Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения о выделении места и разрешения для захоронения умершего в могилу (на помещение урны с прахом в могилу)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
выдачи решения о выделении места
для захоронения, выдачи разрешения
на захоронение, разрешения
на перезахоронение

	Руководителю городского Исполнительного комитета
	от
	(фамилия, имя, отчество)
	,
	Паспортные данные ________________
	проживающего(-ей) по адресу: _____
	,
	тел. _____________________________

Заявление
о выдаче разрешения о выделении места и разрешения для захоронения умершего в могилу (на помещение урны с прахом в могилу)

Прошу выделить место для захоронения

(Фамилия, имя, отчество, дата смерти и возраст умершего)

Свидетельство о смерти серия ____________ N __________ выдано "___"__________ 20___ г.

Отделом ЗАГСа __________________________ района, актовая запись _____________________________________________________ на муниципальном кладбище "___________________________________".

Другие родственники к захоронению претензий не имеют. В случае возникновения претензий со стороны других родственников эксгумацию и перезахоронение буду производить за свой счет.

Сведения, указанные в заявлении о родственных отношениях, подтверждаю.

Об ответственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений, предупрежден.

Правильность сведений подтверждаю.

Подпись ___________ Ф.И.О. ______________________ "___"_______ 20__ г.

Приложение: указываются документы, которые заявитель представляет в соответствии с пунктом 2.5 Административного регламента.