Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации Лежневского
муниципального района
от 14.11.2022 N 697

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на захоронение"

Директору МКУ "Управление жилищно-коммунального и дорожного хозяйства Лежневского муниципального района Ивановской области" __________________________________ от __________________________________ проживающ(ей, его) по адресу: ______

Заявление

Прошу разрешить захоронение на кладбище _____________________________

умершего ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

(реквизиты документа св-во о смерти, мед. заключение о смерти)

_____________________________________________________________________

(место регистрации)

_____________________________________________________________________

(в родственную ограду на свободное место или могилу)

где ранее захоронен умерший родственник в ____________ году __________________________

(родственное отношение)

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

На могиле имеется ____________________________________________________

(указать вид надгробия или трафарета)

с надписью ___________________________________________________________

(ранее захороненного умершего, фамилия, имя, отчество)

Приложение:

1) копия свидетельства о смерти или медицинского заключения;

2) документ, удостоверяющий личность заявителя;

3) копия свидетельства о смерти лица, являющегося родственником умершего (в случае оформления погребения на данном участке);

4) документы, подтверждающие близкое родство между умершим и ранее умершим;

5) копия справки о кремации (при захоронении урны с прахом).

За правильность сведений несу полную ответственность.

"___" ____________ 20___ г.

Подпись ____________