Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Порядку установления
дополнительной меры социальной
поддержки в виде компенсации
расходов на оплату стоимости
проезда в общественном транспорте
городского округа Жигулевск
детям граждан, призванных
на военную службу по мобилизации
в Вооруженные Силы
Российской Федерации

Согласие
на обработку персональных данных

___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных, дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ________________________________,

                                    (наименование документа, серия,

                                       номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

зарегистрированный (-ая) по адресу: ________________________________

___________________________________________________________________,

в лице законного представителя субъекта персональных данных ________

____________________________________________________________________

                      (ФИО, дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ________________________________,

                                    (наименование документа, серия,

                                       номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

зарегистрированный (-ая) по адресу: ________________________________

___________________________________________________________________,

действующий (-ая) от имени субъекта персональных данных на основании

____________________________________________________________________

                    (наименование документа)

в соответствии с п. 4  ст. 9   Федерального   закона   от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях получения   дополнительной

меры социальной поддержки в виде компенсации  расходов   на   оплату

стоимости проезда в  общественном   транспорте   городского   округа

Жигулевск детям граждан, призванных на военную службу по мобилизации

в Вооруженные Силы Российской Федерации, даю согласие муниципальному

бюджетному учреждению "Комитет по социальной поддержке   населения",

находящемуся по адресу: городской округ   Жигулевск,   г. Жигулевск,

ул. Мира, 3, на обработку персональных данных субъекта  персональных

данных, а именно: фамилию, имя, отчество,   дату   рождения,   адрес

регистрации, данные документа, удостоверяющего личность, то есть  на

совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального  закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва   в

письменной форме.

"___" ______________ ____ г.

Законный представитель субъекта персональных данных:

__________________/_______________________________

     (подпись)           (фамилия, инициалы)