Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Порядку установления
дополнительной меры социальной
поддержки в виде компенсации
расходов на оплату стоимости
проезда в общественном транспорте
городского округа Жигулевск
детям граждан, призванных
на военную службу по мобилизации
в Вооруженные Силы
Российской Федерации

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных, дата рождения)

в соответствии с п. 4  ст. 9   Федерального   закона   от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", документ, удостоверяющий личность:

___________________________________________________________________,

____________________________________________________________________

      (наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________,

зарегистрированный (-ая) по адресу: ________________________________

___________________________________________________________________,

в целях получения дополнительной меры социальной поддержки  в   виде

компенсации расходов на оплату стоимости  проезда   в   общественном

транспорте городского округа Жигулевск детям граждан, призванных  на

военную службу по  мобилизации   в   Вооруженные   Силы   Российской

Федерации, даю согласие муниципальному казенному учреждению "Комитет

по социальной  поддержке   населения",   находящемуся   по   адресу:

городской округ Жигулевск, г. Жигулевск, ул. Мира, 3, на   обработку

моих персональных данных, а именно: фамилию, имя,   отчество,   дату

рождения, адрес регистрации, паспортные  данные,   расчетный   счет,

открытый в кредитной организации Российской Федерации, то  есть   на

совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального  закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва   в

письменной форме.

"___" ______________ ____ г.

Субъект персональных данных:

__________________/________________________________

     (подпись)            (фамилия, инициалы)