Приложение 11. Акт герметизации вводов (выводов) инженерных коммуникаций в подвальные помещения

Приложение 11
к постановлению администрации
города Перми
от 10.03.2023 N 187

                             Акт

              герметизации вводов (выводов) инженерных

                коммуникаций в  подвальные помещения

                  "__" ___________________ 2023 г.

                    (дата составления акта)

     В  соответствии  с  актом  осмотра  технического  состояния   вводов

(выводов)  инженерных  коммуникаций  в  подвальные  помещения     от "__"

__________ 2023 г. произведены работы по  герметизации  вводов  (выводов)

инженерных коммуникаций в подвальные помещения (цокольные этажи)  объекта

(здания), расположенного по адресу: _____________________________________

_________________________________________________________________________

N	Инженерные коммуникации	Количество вводов (выводов) инженерных коммуникаций в стенах подвалов (цокольных этажей) или фундаментах зданий, по которым требуется проведение работ по герметизации, шт.	Произведена герметизация и утепление вводов (выводов) инженерных коммуникаций в стенах подвалов (цокольных этажей) или фундаментах зданий, шт.	Даты проведения работ по герметизации вводов (выводов)
1	2	3	4	5
1	Теплоснабжение
2	Водоснабжение
3	Водоотведение
4	Электроснабжение
5	Прочие

Руководитель (уполномоченное лицо)     Руководитель (уполномоченное лицо)

организации, обслуживающей объект      организации, выполнившей работы

(здание)_________________________      __________________________________

        (полное наименование и              (полное наименование и

           ИНН организации)                     ИНН организации)

________________/_________________     ________________/_________________

(подпись/печать)      (Ф.И.О.)         (подпись/печать)      (Ф.И.О.)