Приложение 2

Приложение 2
к приказу
комитета сельского хозяйства
Волгоградской области
от 14 марта 2023 г. N 100

"Приложение 4
к административному регламенту,
утвержденному приказом
комитета сельского хозяйства
Волгоградской области
от 31 июля 2017 г. N 206

                             Протокол

     приема экзаменов на право управления самоходными машинами

         от "__" ____________ 20__ г. N ______________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской

     Федерации, уполномоченного на осуществление регионального

     государственного контроля (надзора) в области технического

   состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники

                  (далее - орган гостехнадзора)

Экзаменатор _____________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного

                           лица органа гостехнадзора)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) экзаменуемого	Число, месяц, год рождения	Категория самоходной машины	Образовательное учреждение	Результаты экзаменов
					Теоретический:						Практический:
					по эксплуатации:		по безопасной эксплуатации:		по Правилам дорожного движения:
					первично или повторно	сдал, не сдал	первично или повторно	сдал, не сдал	первично или повторно	сдал, не сдал	первично или повторно	сдал, не сдал
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Экзаменатор __________________

                (подпись)".