Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение 1
к Порядку предоставления
единовременных компенсационных
выплат медицинским работникам
(врачам, фельдшерам, а также акушеркам
и медицинским сестрам фельдшерских
и фельдшерско-акушерских пунктов,
врачебных амбулаторий, центров (отделений)
общей врачебной практики (семейной медицины),
прибывшим (переехавшим) на работу
в сельские населенные пункты,
либо рабочие поселки, либо поселки
городского типа, либо города
с населением до 50 тысяч человек

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

(наименование исполнительного органа государственной

власти области в сфере здравоохранения)

_____________________________________________

(Ф.И.О. медицинского работника

в родительном падеже)

_____________________________________________

(дата рождения)

_____________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность

зарегистрированного по адресу: ______________

_____________________________________________

проживающего по адресу: _____________________

_____________________________________________

контактные телефоны: ________________________

_____________________________________________

с указанием междугородного кода

населенного пункта

адрес электронной почты (при наличии):

_____________________________________________

Заявление
о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении единовременной компенсационной выплаты в размере ____________________________________________________________________

в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2017 года N 1640 "Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения" и перечислить единовременную компенсационную выплату на мой расчетный счет, открытый в кредитной организации:

____________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, банковские реквизиты, номер расчетного счета)

О принятом решении прошу сообщить:

в письменной форме по почтовому адресу;

в форме электронного документа по адресу электронной почты.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес места жительства (места пребывания), реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе.

Разрешаю ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать наименование исполнительного органа государственной власти области в сфере здравоохранения)

запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для предоставления либо для отказа в предоставлении единовременной компенсационной выплаты.

Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва.

Приложение: на ____ листах.

______________ __________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

________________

(дата)