Приложение N 2. Противопоказания к операции на прецеребральных артериях

Приложение N 2
к Алгоритму оказания медицинской помощи пациентам
с диагнозами: "закупорка и стеноз прецеребральных артерий,
не приводящие к инфаркту мозга", "закупорка и стеноз
церебральных и прецеребральных артерий
(включая плечеголовной ствол), вызывающие инфаркт мозга",
с определением этапности оказания помощи
в медицинских организациях, подведомственных
Министерству здравоохранения Чеченской Республики,
утвержденному приказом Минздрава ЧР
от "28" 02.2023 г. N 93

Противопоказания
к операции на прецеребральных артериях

Оперативное лечение (эндоваскулярная или открытая операция) абсолютно противопоказано:

пациентам, перенесшим ОИМ в течение 45 дней (выполнение стентирования возможно в случае рецидивирующей ТИА или неинвалидизирующего ОНМК (неврологический дефицит - Рэнкин 1-3) в бассейне пораженной артерии);

пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (инфекционными, онкологическими IV стадии, психозами и пр.), плохим прогнозом на жизнь.

пациенты, перенесшие геморрагическое ОНМК в течение 6 недель, пациенты, которым невозможно назначение антикоагулянтной или дезагрегантной терапии.

выполнение КЭАЭ или КАС пациенту с выраженным (Рэнкин 4 или 5) остаточным неврологическим дефицитом после ОНМК с ишемическим очагом более 3 см по данным КТ или МРТ, стенокардией напряжения IV ФК или высокой степенью сердечной недостаточности (3-4 ст. по NYHA) возможно только после устного доклада главному внештатному специалисту сердечно-сосудистому хирургу Министерства здравоохранения Чеченской Республики.

Показания к оперативному лечению значимых стенозов экстракраниального отдела ВСА

Симптомный пациент со стенозами более 50% (NASCET). Обязательно выполнение КЭАЭ или КАС в течение двух недель после ОНМК при неврологическом дефиците Рэнкин 1-3, отсутствии геморрагического пропитывания по данным КТ и ишемическом очаге менее 3 см. во всех размерах.

Асимптомный пациент со стенозами более 70% (NASCET). Решение вопроса о КАС или КЭАЭ у асимптомных пациентов должно приниматься сосудистым хирургом и рентгенэндоваскулярным хирургом. В предоперационном эпикризе должны стоять подписи обеих специалистов. Решение вопроса о КАС или КЭАЭ у симптомных пациентов должно приниматься консилиумом с участием сосудистого хирурга, рентгенэндоваскулярного хирурга, невролога. Обязателен доклад о симптомном пациенте главному внештатному специалисту по сердечно-сосудистой хирургии Министерства здравоохранения Чеченской Республики.

КАС предпочтительнее каротидной эндартерэктомии в следующий ситуациях: по данным УЗДС прецеребральных артерий атеросклеротическая бляшка должна быть гипер или изоэхогенной; не должно быть подбляшкового кровоизлияния; кальционоз не должен превышать 50% от диаметра сосуда; отсутствие признаков тромбоза сосуда; отсутствие контралатеральной окклюзии внутренней сонной или общей сонной артерии; отсутствие значимой извитости в зоне предполагаемого стентирования; рестеноз после КЭАЭ.

Показания к оперативному лечению патологической извитости экстракраниального отдела ВСА

Хирургическая коррекция патологической извитости показана симптомному пациенту с повышением систолического ЛCK в зоне деформации до 150 см/с и более и/или повышение ЛCK в зоне деформации более чем в 2 раза по сравнению с проксимальным (интактным) отделом ВСА.

Хирургическая коррекция патологической извитости показана пациенту с СМН 3 ст. только в случае наличии признаков перегиба, соответствующего стенозу более 70% (более 180 см/сек), петлеобразования (coiling) в случае резистентности к консервативной терапии (заключение у невролога о резистентности к консервативной терапии, произведена коррекция АД, исключены или скоррегированы нарушения ритма сердца, другая значимая кардиальная патология, приводящая к симптомам СМН).

Комплекс инструментальных исследований при патологической извитости ВСА должен включать следующие дополнительно методы КТ или МРТ головного мозга. Асимптомным пациентам с извитостью ВСА операция не показана. Решение об операции принимается консилиумом с участием главного внештатного сердечно-сосудистого хирурга МЗ ЧР и невролога.

Показания к восстановлению кровотока по наружной сонной артерии при окклюзированной внутренней сонной артерии

Симптомный стеноз НСА более 60% при окклюзированной ВСА.

В качестве первого этапа перед операцией экстра-интракаротидного шунтирования при значимом стенозе НСА.

Показания к операции на брахиоцефальном стволе

При окклюзии брахиоцефального ствола возможно выполнение как стентирования, так и открытой операции - эндартерэктомии из брахиоцефального ствола или линейное протезирование брахиоцефального ствола.

В случае выявленного стеноза или окклюзии брахиоцефального ствола обязателен доклад главному внештатному специалисту сердечно-сосудистому хирургу и главному внештатному специалисту по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению Министерства здравоохранения Чеченской Республики. При стенозе 60-99% брахиоцефального ствола показано эндоваскулярное стентирование.

Показания к оперативному лечению поражений общей сонной артерии

При проксимальном поражении асимптомной сонной артерии при стенозе более 70% показано оперативное лечение (эндоваскулярно или открыто решается главным специалистом сердечно-сосудистым хирургом МЗ ЧР по итогам обследования).

При симптомном стенозе 60-99% показано оперативное лечение (метод определяется главным внештатным специалистом сердечно-сосудистым хирургом Министерства здравоохранения Чеченской Республики по итогам обследования).

При окклюзии общей сонной артерии применяются только открытые операции.

Симптомная патологическая извитость общей сонной артерии с признаками кинкинга, соответствующая стенозу более 50%.

В случае выявленного стеноза или окклюзии общей сонной артерии обязателен доклад главному внештатному специалисту по сердечно-сосудистой хирургии Министерства здравоохранения Чеченской Республики.

Показания к оперативному лечению 1 сегмента подключичной артерии

При стенозах 1 сегмента ПКА 70-99% показано хирургическое вмешательство - возможно выполнение как эндоваскулярной, так и открытой операции; предпочтение отдается эндоваскулярной.

При окклюзии 1 сегмента ПКА возможно выполнение как эндоваскулярной, так и открытой операции; предпочтение отдается открытой операции из-за лучших отдаленных результатов.

В случае высокого риска компрометирования позвоночной артерии или выраженного стеноза позвоночной при эндоваскулярном вмешательстве на 1 сегменте ПКА артерии предпочтительнее выполнение открытой операции с одномоментной реваскуляризацией подключичной и позвоночной артерий.

Решение вопроса об операции на 1 сегменте подключичной артерии принимается консилиумом с участием сосудистого хирурга, невролога, рентгенэндоваскулярного хирурга. Пациентам без признаков недостаточности кровообращения в ВББ, асимптомным пациентам операция не показана. Исключение составляет планируемая открытая операция на коронарных артериях. Ультразвуковое подтверждение ретроградного кровотока по позвоночной артерии обязательно.

Показания к оперативному лечению экстракраниальных стено-окклюзирющих поражений 1-3 сегментов позвоночных артерий

Двусторонние стенозы обеих позвоночных артерий более 70% (предпочтительно эндоваскулярное лечение).

Стеноз более 70% доминантной позвоночной артерии больного (предпочтительно эндоваскулярное лечение).

Двусторонние выраженные патологические изгибы (кинкинг - перегиб или коилинг - петлеобразование) с выраженным градиентом скоростей или односторонний патологический изгиб доминантной позвоночной артерии в I - III сегменте (открытая операция).

Решение вопроса об операции на позвоночной артерии принимается консилиумом с участием сосудистого хирурга/нейрохирурга, невролога, рентгенэндоваскулярного хирурга. Пациентам без признаков недостаточности кровообращения в ВББ, асимптомным пациентам операция не показана. Пациентам с клинической симптоматикой в ВББ без ОНМК (3 степень сосудистой мозговой недостаточности) рекомендуется предварительное лечение у невролога, только при отсутствии эффекта от консервативной терапии показано оперативное лечение.