Приложение 2. Заявление о выдачи выписки поквартирной карточки

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача документов
(выписки из поквартирной карточки
(выписки из домовой книги),
справок и иных документов,
предусмотренных законодательством
Российской Федерации)"

                                              В МКУ "Управление ЖКХ"

                                              от ___________________

                                              ______________________

                                                  (ФИО заявителя)

                                              ______________________

                                              ______________________

                                                 (почтовый адрес)

                                              ______________________

                                                (адрес электронной

                                                почты, при наличии)

                                              ______________________

                                               (контактный телефон,

                                                    при наличии)

Заявление

Прошу предоставить мне справку (выписку, копию и т.д.) ___________ в

(на) _______________________________________________________________

____________________________________________________________________

за ____________________________________________________________ г.г.

Сведения  о  лицах,  проживающих совместно с заявителем и сведения о

родственных  связях  заявителя,  содержащиеся в предоставленной мной

поквартирной  карточки (домовой  книге) подтверждаю.   Других   лиц,

зарегистрированных  в  жилом  помещении,  но  сведения о которых  не

указанны в поквартирной карточке (домовой книге), нет.

В  соответствии  со  ст. 9 Федеральный  закон   от   27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О   персональных   данных" согласен/не    согласен (нужное

подчеркнуть) на обработка своих персональных данных.

Дата заполнения ___ _____ 20 ___ г.

___________________ _____________________________

(подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя, полностью)