Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Тверской области
от 09.03.2023 N 97-пп

"Приложение 1
к Положению о государственной
премии Тверской области
имени Андрея Дементьева

                               Заявка

                на участие в конкурсе на присуждение

     государственной премии Тверской области имени Андрея Дементьева

     Все строки обязательны для заполнения

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________

_________________________________________________________________________

     2. Число, месяц и год рождения _____________________________________

     3. Место рождения __________________________________________________

     4. Гражданство _____________________________________________________

     5. Образование _____________________________________________________

     6. Пол при рождении ________________________________________________

     7. Изменял(а) пол ____________________ да/нет

     8. Педагог (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________

_________________________________________________________________________

     9. Место работы или учебы адрес и телефон) _________________________

     10. Участие в конкурсах, награды ___________________________________

     11. Адрес места жительства с почтовым индексом _____________________

_________________________________________________________________________

     12. Телефон (факс), мобильный телефон ______________________________

_________________________________________________________________________

     13. Адрес электронной почты (при наличии) __________________________

     Подтверждаю достоверность  представленной  информации,  с  условиями

конкурса согласен и обязуюсь выполнять.

     Дата "__" _______ 20____ года

     Подпись _____________________".