Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Регламенту

Главе городского округа Кинешма

_________________________________________

от _______________________________________

(Ф.И.О.)

зарегистрирован(ная) по адресу:

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(документ, удостоверяющий личность, серия, номер)

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(когда, кем выдан)

Согласие
на обработку персональных данных

Даю согласие на обработку администрацией городского округа Кинешма своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной или устной формах у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью подготовки документов для оформления прав на земельный участок по адресу:

____________________________________________________________________

Мои персональные данные, в отношении которых дается согласие, включают: фамилию, имя, отчество; дату рождения; место рождения; сведения о регистрации по месту жительства; номер и серию основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе.

Действия с моими персональными данными включают в себя сбор, запи