Приложение N 4. Заявка для подключения к информационной системе организации (форма по КНД 1111656)

Приложение N 4
к Порядку получения доступа
налоговых органов к
информационным системам
организации, утвержденному
приказом ФНС России
от 13.03.2023 г. N ЕД-7-23/163@

Форма по КНД 1111656

                                      В__________________________________

                                        (наименование налогового органа)

                                                                +-+-+-+-+

                       Код налогового органа                    | | | | |

                                                                +-+-+-+-+

                       Период проведения налогового мониторинга | | | | |

                                                                +-+-+-+-+

                           ЗАЯВКА N_____________

             для подключения к информационной системе организации

_________________________________________________________________________

   (наименование организации - налогоплательщика, плательщика сбора,

           плательщика страховых взносов, налогового агента)

         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

     ИНН | | | | | | | | | | |            КПП(1) | | | | | | | | | |

         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

на   основании   главы 14.7   Налогового кодекса   Российской   Федерации

направляет   информацию   для   подключения    к информационной   системе

организации:

       +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

     с | | | | | | | | | | |

       +-+-+.+-+-+.+-+-+-+-+

      (день) (месяц) (год)

1. Параметры подключения:

N п/п	Используемые средства криптографической защиты информации (далее - СКЗИ) (серийный номер устройств) 2	IP-адрес 3	Имя сервера, передаваемое в протоколе DNS 4
1	2	3	4

2. Техническая и информационная поддержка:

N п/п	Наименование структурного подразделения организации	Адрес электронной почты	Телефон
1	2	3	4

_________________________________________________________________________

             (должность, Ф.И.О.(5) руководителя организации

                          (представителя организации)

________________________________________________________________________.

   (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                           представителя организации)

               ______________________ _________________________

                        (дата)               (подпись)

------------------------------

¹ Указывается КПП, присвоенный организации при постановке на учет в налоговом органе по месту ее нахождения. Для организации, отнесенной в соответствии со статьей 83 Налогового кодекса Российской Федерации к категории крупнейших налогоплательщиков, указывается КПП, присвоенный при постановке на учет в налоговом органе в качестве крупнейшего налогоплательщика.

² Указывается информация о наименовании оборудования, модель СКЗИ, серийный номер, размещенный на корпусе СКЗИ, указанные в Заявке для настройки защищенной криптографическими средствами сети связи передачи данных (далее - Заявка N 1).

³ Указывается IP-адрес, выданный владельцу криптошлюза при положительном рассмотрении Заявки N 1.

⁴ Указывается DNS имя, указывающее на IP-адрес, выданный владельцу криптошлюза.

⁵ Отчество указывается при наличии.

------------------------------