Приложение N 2. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 2
к Порядку

                                      В Министерство сельского хозяйства

                                      Республики Адыгея

                                      г. Майкоп, ул. Гагарина, 20

                                      ___________________________________

                                      (наименование сельскохозяйственного

                                              товаропроизводителя)

                            Заявление

                    на предоставление субсидии

     Прошу  принять  пакет  документов   и   предоставить     субсидию из

республиканского бюджета Республики Адыгея на  возмещение  части  затрат,

связанных с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю следующие сведения:

     1. Полное наименование получателя субсидии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Почтовый адрес __________________________________________________

     3. Телефон, факс ___________________________________________________

     4. Электронный адрес _______________________________________________

     5. ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________________________

     6. ИНН _____________________________________________________________

     7. КПП _____________________________________________________________

     8. ОКТМО ___________________________________________________________

     9. ОКПО ____________________________________________________________

     10. Информация о статусе субъекта малого, включая  микропредприятие,

и среднего предпринимательства в соответствии с Федеральным законом от 24

июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства

в Российской Федерации

_________________________________________________________________________

      (субъект малого предпринимательства, включая микропредприятие,

         среднего предпринимательства, либо не является таковым)

     11. Являюсь/не являюсь плательщиком налога на добавленную  стоимость

(нужное указать);

     12. Платежные реквизиты для перечисления субсидии:

     Наименование банка _________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     Расчетный счет _____________________________________________________

     Корреспондентский счет _____________________________________________

     Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении

и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

     Об  ответственности  за   предоставление   неполных   или   заведомо

недостоверных сведений и документов предупрежден.

     Согласен на:

     осуществление Министерством сельского хозяйства  Республики  Адыгея,

органами  государственного  финансового  контроля   проверок   соблюдения

условий и порядка предоставления субсидий;

     размещение  в  информационно-телекоммуникационной  сети   "Интернет"

информации о получателе субсидии;

     передачу  и  обработку  персональных   данных   в     соответствии с

законодательством Российской Федерации о персональных данных (для ИП глав

КФХ, включая ИП).

Руководитель ________________________ ____________ ______________________

              (расшифровка должности)  (подпись)    (расшифровка подписи)

МП (при наличии)