Приложение N 1. Заявка на участие в отборе

Приложение N 1
к Порядку

                                      В Министерство сельского хозяйства

                                      Республики Адыгея

                                      г. Майкоп, ул. Гагарина, 20

                                      ___________________________________

                                      (наименование сельскохозяйственного

                                              товаропроизводителя)

                                 Заявка

                           на участие в отборе

     Прошу  принять  пакет   документов   для   участия     в   отборе на

предоставление субсидии из республиканского бюджета Республики Адыгея  на

возмещение          части                   затрат,           связанных с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю следующие сведения:

     1. Полное наименование получателя субсидии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Почтовый адрес __________________________________________________

     3. Телефон, факс ___________________________________________________

     4. Электронный адрес _______________________________________________

     5. ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________________________

     6. ИНН _____________________________________________________________

     7. КПП _____________________________________________________________

     8. ОКТМО ___________________________________________________________

     9. ОКПО ____________________________________________________________

     10. Информация о статусе субъекта малого, включая  микропредприятие,

и среднего предпринимательства в соответствии с Федеральным законом от 24

июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства

в Российской Федерации"

_________________________________________________________________________

     (субъект малого предпринимательства, включая микропредприятие,

         среднего предпринимательства, либо не является таковым)

     11. Являюсь/не являюсь плательщиком налога на добавленную  стоимость

(нужное указать);

     12. Платежные реквизиты для перечисления субсидии:

     Наименование банка _________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     Расчетный счет _____________________________________________________

     Корреспондентский счет _____________________________________________

     Подтверждаю, что на дату подачи заявки получатель субсидии:

     не является  иностранным  юридическим  лицом,  в  том  числе  местом

регистрации которого является государство или  территория,   включенные в

утверждаемый  Министерством  финансов   Российской   Федерации   перечень

государств и  территорий,  используемых  для  промежуточного  (офшорного)

владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные  компании),  а

также российским юридическим  лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале

которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных

компаний  в  совокупности  превышает   25   процентов       (если иное не

предусмотрено законодательством Российской Федерации). При  расчете  доли

участия офшорных  компаний  в  капитале  российских  юридических   лиц не

учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале

публичных акционерных обществ (в  том  числе  со  статусом  международной

компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской

Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний  в  капитале

других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале

указанных публичных акционерных обществ;

     не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении  него

не введена процедура банкротства,  деятельность  получателя   субсидии не

приостановлена в порядке,  предусмотренном  законодательством  Российской

Федерации (для юридических лиц);

     не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя

(для индивидуальных предпринимателей);

     не  является  получателем  средств   из   республиканского   бюджета

Республики  Адыгея  на  основании  иных  нормативных  правовых   актов на

возмещение          части                   затрат,           связанных с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящей заявке  и

прилагаемых к ней документах, подтверждаю.

     Об  ответственности  за   предоставление   неполных   или   заведомо

недостоверных сведений и документов предупрежден.

     Согласен на:

     осуществление Министерством сельского хозяйства  Республики  Адыгея,

органами  государственного  финансового  контроля   проверок   соблюдения

условий и порядка предоставления субсидий;

     размещение  в  информационно-телекоммуникационной  сети   "Интернет"

информации о получателе субсидии;

     размещение  в  информационно-телекоммуникационной  сети   "Интернет"

информации о подаваемой получателем субсидии заявке.

     передачу  и  обработку  персональных   данных   в     соответствии с

законодательством Российской Федерации о персональных данных (для ИП глав

КФХ, включая ИП).

Руководитель ________________________ ____________ ______________________

              (расшифровка должности)  (подпись)    (расшифровка подписи)

МП (при наличии)