Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ министерства социальной защиты населения и труда Белгородской области от 14 марта 2023 г. N 90 "Об утверждении административного регламента министерства социальной защиты населения и труда Белгородской области "Осуществление денежной выплаты супружеским парам в связи с юбилеями их совместной жизни"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Осуществление денежной выплаты супружеским парам в связи с юбилеями их совместной жизни"
- Приложение N 2. Заявление о назначении денежной выплаты супружеским парам
Приложение N 2. Заявление о назначении денежной выплаты супружеским парам
Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
Заявление
о назначении денежной выплаты супружеским парам
|
|
В _______________________________ (органы, организации) |
|
| |
|
Прошу произвести денежную выплату в связи (далее - денежная выплата) с 50-летием, 60-летием, 70-летием (нужное подчеркнуть) со дня государственной регистрации заключения брака. | |
|
1. Сведения о гражданине | |
|
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество (при наличии) |
|
|
СНИЛС |
|
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) |
|
|
| |
|
Дата рождения (дд.мм.гггг) |
|
|
Место рождения |
|
|
Семейное положение (в браке состою, вдовец (вдова)) |
|
|
| |
|
Адрес места жительства |
|
|
Реквизиты актовой записи о заключении брака (при наличии) |
|
|
(номер актовой записи) | |
|
| |
|
(дата составления актовой записи) | |
|
| |
|
(орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | |
|
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) (при наличии) |
|
|
(номер актовой записи) | |
|
| |
|
(дата составления актовой записи) | |
|
| |
|
(орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | |
|
| |
|
(Ф.И.О. умершего) | |
|
| |
|
(дата смерти) | |
|
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
|
Менял (меняла) паспорт гражданина Российской Федерации |
ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
|
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) |
|
|
| |
|
2. Сведения о супруге гражданина | |
|
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество (при наличии) |
|
|
СНИЛС |
|
|
Гражданство |
|
|
Реквизиты актовой записи о заключении брака (при наличии) |
(номер актовой записи) |
|
| |
|
(дата составления актовой записи) | |
|
| |
|
(орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | |
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) |
|
|
| |
|
Дата рождения (дд.мм.гггг) |
|
|
Место рождения |
|
|
3. Отметка в соответствующем квадрате для определения способа осуществления денежной выплаты: | |
|
|
|
|
наименование кредитной организации |
|
|
БИК кредитной организации |
|
|
КПП кредитной организации |
|
|
номер счета гражданина |
|
|
|
|
|
адрес получателя |
|
|
номер почтового отделения |
|
|
"__" ____________ 20__ г. |
|
|
|
(подпись) |