Приложение N 5. Опросный лист по изучению общественного мнения при проведении общественных обсуждений объекта общественных обсуждений

Приложение N 5
к Порядку организации и проведения Комитетом
по природопользованию, охране окружающей среды
и обеспечению экологической безопасности общественных
обсуждений намечаемой хозяйственной и иной
деятельности, подлежащей экологической экспертизе,
на территории Санкт-Петербурга

                              Опросный лист

 по изучению общественного мнения при проведении общественных обсуждений

                     объекта общественных обсуждений

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

Место проведения опроса: г. Санкт-Петербург

Срок проведения опроса: с "__"________ 20__ по "__"_________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

2. Место жительства, адрес (название улицы, номер дома, номер кв.)

_________________________________________________________________________

3. Контактный номер телефона

_________________________________________________________________________

4. Наименование организации, адрес, телефон

_________________________________________________________________________

  (заполняется в случае, если участник опроса представляет общественную

                              организацию)

5. Вопросы, выносимые на общественные обсуждения:

5.1.  Ознакомились  ли  Вы  с  документацией,  выносимой  на общественные

обсуждения?

      /---\           /---\

А) ДА \---/    Б) НЕТ \---/

5.2. Считаете   ли   Вы,  что   информация   о  планируемой  деятельности

представлена в достаточном объеме?

      /---\           /---\

А) ДА \---/    Б) НЕТ \---/

5.3. Считаете  ли  Вы,  что  представленная  документация  в  полной мере

позволяет оценить воздействие на окружающую среду объекта государственной

экологической экспертизы?

      /---\           /---\

А) ДА \---/    Б) НЕТ \---/

5.4. Какое   влияние   на  окружающую   среду  может  оказать  намечаемая

хозяйственная деятельность?

_________________________________________________________________________

                     (улучшит, ухудшит, не изменит)

5.5. Есть ли у Вас предложения и комментарии к документации, выносимой на

общественные обсуждения?

      /---\           /---\

А) ДА \---/    Б) НЕТ \---/

6. Предложения и комментарии к вынесенной на обсуждение документации

(заполняется при ответе "Да" на вопрос N 5.5)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Дата____________     Подпись______________

Участник  общественных  обсуждений,  подписывая  настоящий опросный лист,

дает  свое  согласие  на  включение  своих персональных данных в протокол

общественных обсуждений в форме опроса (в письменном виде) и приложений к

нему  согласно  статье  9  Федерального  закона  "О  персональных данных"

Протокол  общественных  обсуждений  в  форме опроса (в письменном виде) и

приложения к нему будут включены ________________(наименование Заявителя)

в   документацию,    которая    будет    передана    на   государственную

экологическую  экспертизу.  Данное  согласие  на  обработку  персональных

данных  действует  бессрочно.  Отзыв  данного   согласия   на   обработку

персональных данных осуществляется  в  порядке,  установленном   частью 2

статьи 9 Федерального закона "О персональных данных".

Подпись представителя Заявителя       Подпись ответственного секретаря

_______________________________       Комиссии___________________________

  (Ф.И.О.)        (подпись)                   (Ф.И.О.)          (подпись)

8. Порядок заполнения опросного листа:

Заполненные  опросные  листы  принимаются  в  электронном виде  в  период

проведения опроса с ___  по___  по  адресу  электронной  почты__________.

Заполнение опросного листа допускается как  в  электронном  виде,   так и

собственноручно. При заполнении в электронном виде опросный  лист  должен

быть распечатан, поставлена подпись участника. Фотокопия (скан) опросного

листа направляется по вышеуказанному адресу электронной почты.

Строки 1 - 7 листа заполняются участником опроса.

В  строках 5.1. - 5.3, 5.5 поставьте  любой  знак.  Напишите свой вариант

ответа.

В  строке  5.4. Предлагаемые  варианты ответа - "улучшит", "ухудшит", "не

изменит". Напишите свой вариант ответа.

В строке 6 изложите (при наличии) в свободной  форме  позицию (замечание,

предложение и/или комментарий) по объекту общественного обсуждения.

Листы   неустановленного   образца   в   которых   отсутствует  следующая

информация: фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства,

контактный номер телефона, личная подпись, а  также  опросные   листы, по

которым  невозможно  достоверно  установить  мнение   участников   опроса

признаются недействительными.

Допускается  отправка  не более одного опросного листа с одного почтового

адреса или адреса электронной почты.

Применение карандашей при заполнении опросного листа не допускается.

Регистрация   опросных   листов  производится   путем  присвоения  номера

опросного   листа,   заверения   подписями   представителей  организатора

общественных обсуждений и Заявителя.

По   итогам   проведения   опроса   составляется   протокол  общественных

обсуждений  в  форме  опроса,  опросные  листы  являются    приложением к

протоколу. Поступившие замечания и предложения будут рассмотрены и учтены

Заявителем при формировании  объекта  экологической  экспертизы,  включая

окончательные  материалы  оценки   воздействия   на     окружающую среду.

Недействительные опросные листы в протоколе  общественных  обсуждений  не

фиксируются.