Приложение N 5. Заявление на предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде выделения без взимания платы путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления

Приложение N 5
к Порядку
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки отдельных
категорий детей в виде предоставления
без взимания платы путевок в
организации отдыха детей и их оздоровления

Форма заявления

В администрацию муниципального образования ____________________________________________ (наименование органа местного самоуправления Тульской области) от__________________________________________, (ФИО, дата рождения) зарегистрированного (-ой) по адресу:_____________ _____________________________________________ (почтовый индекс, адрес) Паспорт______________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) Контактный телефон___________________________ Электронная почта____________________________

Заявление
на предоставление дополнительной меры социальной
поддержки в виде выделения без взимания платы путевки
в организацию отдыха детей и их оздоровления

Прошу выделить путевку в организацию отдыха детей и их оздоровления, расположенную на территории _________________________________________

____________________________________________________________________

(указать территорию, на которой расположена организация отдыха детей и их оздоровления)

в период ________ летней смены

для моего ребенка ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

_______________________________________________________________________________,

(информация по документу, удостоверяющему личность ребенка - серия, номер, кем, когда выдан)

зарегистрированного по адресу: _______________________________________________.

(почтовый индекс, адрес)

Обязуюсь своевременно сообщить обо всех изменениях в семье (перемена места жительства, изменение контактного телефона, изменение фамилии и др.).

_______________________ ____________________________________

(дата) (подпись заявителя)

Принял и проверил	____________________________________________________ (дата, время, должность, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление, подпись специалиста)

Согласие на обработку персональных данных

Я,____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный (-ая) по адресу ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

паспорт___________________________, выдан__________________________

(серия и номер) (кем и когда)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

являюсь законным представителем несовершеннолетнего

__________________________________________________________________

(ФИО несовершеннолетнего, дата рождения)

приходящегося мне_________________________________________________

даю согласие следующему оператору персональных данных:

полное наименование учреждения, адрес

с целью предоставления несовершеннолетнему дополнительной меры социаль