Приложение N 5. Заявление на предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде выделения без взимания платы путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления

Приложение N 5
к Порядку
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки отдельных
категорий детей в виде предоставления
без взимания платы путевок в
организации отдыха детей и их оздоровления

Форма заявления

В администрацию муниципального образования ____________________________________________ (наименование органа местного самоуправления Тульской области) от__________________________________________, (ФИО, дата рождения) зарегистрированного (-ой) по адресу:_____________ _____________________________________________ (почтовый индекс, адрес) Паспорт______________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) Контактный телефон___________________________ Электронная почта____________________________

Заявление
на предоставление дополнительной меры социальной
поддержки в виде выделения без взимания платы путевки
в организацию отдыха детей и их оздоровления

Прошу выделить путевку в организацию отдыха детей и их оздоровления, расположенную на территории _________________________________________

____________________________________________________________________

(указать территорию, на которой расположена организация отдыха детей и их оздоровления)

в период ________ летней смены

для моего ребенка ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

_______________________________________________________________________________,

(информация по документу, удостоверяющему личность ребенка - серия, номер, кем, когда выдан)

зарегистрированного по адресу: _______________________________________________.

(почтовый индекс, адрес)

Обязуюсь своевременно сообщить обо всех изменениях в семье (перемена места жительства, изменение контактного телефона, изменение фамилии и др.).

_______________________ ____________________________________

(дата) (подпись заявителя)

Принял и проверил	____________________________________________________ (дата, время, должность, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление, подпись специалиста)

Согласие на обработку персональных данных

Я,____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный (-ая) по адресу ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

паспорт___________________________, выдан__________________________

(серия и номер) (кем и когда)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

являюсь законным представителем несовершеннолетнего

__________________________________________________________________

(ФИО несовершеннолетнего, дата рождения)

приходящегося мне_________________________________________________

даю согласие следующему оператору персональных данных:

полное наименование учреждения, адрес

с целью предоставления несовершеннолетнему дополнительной меры социальной поддержки в виде выделения без взимания платы путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления

на обработку, в том числе передачу в

полное наименование учреждения, адрес

следующих персональных данных несовершеннолетнего, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных:

фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, возраст, пол, адрес регистрации и адрес фактического проживания, гражданство, контактная информация (номер телефона), СНИЛС, свидетельство о рождении, паспортные данные

Перечень действий, осуществляемых с персональными данными:

сбор; запись; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); извлечение; использование; передача (предоставление доступа); обезличивание; блокирование; удаление; уничтожение.

Я ознакомлен(а), что:

1) мое согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания настоящего согласия до достижения 18-летнего возраста несовершеннолетним, законным представителем которого я являюсь;

2) данное согласие на обработку персональных данных может быть отозвано путем подачи моего личного письменного заявления или письменного заявления иного законного представителя несовершеннолетнего в адрес оператора персональных данных.

"____" ________________2023 г. ____________ ____________________

(подпись) (расшифровка подписи)