Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации муниципального образования - Милославский муниципальный район Рязанской области от 29 марта 2022 г. N 258 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги - "Согласование самовольного переустройства и (или) самовольной перепланировки помещения в многоквартирном доме"
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Согласование самовольного переустройства и (или) самовольной перепланировки помещения в многоквартирном доме"
- Приложение N 1. Заявление о согласовании самовольного переустройства и (или) самовольной перепланировки жилого помещения
Приложение N 1. Заявление о согласовании самовольного переустройства и (или) самовольной перепланировки жилого помещения
Приложение N 1
к Административному регламенту
|
|
Кому |
|
||||
|
|
|
|||||
|
|
(должностное лицо органа местного самоуправления) |
|||||
|
|
(от) |
|
||||
|
|
|
|||||
|
|
(Ф.И.О. заявителя) |
|||||
|
|
в лице представителя |
|
||||
|
|
|
|||||
|
|
(Ф.И.О. представителя) |
|||||
|
|
действующего на основании |
|
||||
|
|
|
|||||
|
|
|
|||||
|
|
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) |
|||||
|
|
Реквизиты заявителя: |
|
||||
|
|
|
|||||
|
|
|
|||||
|
|
|
|||||
|
|
|
|||||
|
|
|
|||||
|
|
(для физических лиц: реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), дата рождения; для юридических лиц: наименование организации, организационно-правовая форма, ИНН, ОГРН) |
|||||
|
|
Адрес: |
|
||||
|
|
|
|||||
|
Телефон: |
|
|||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании самовольного переустройства и (или)
самовольной перепланировки жилого помещения
Место нахождения жилого помещения: ______________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается полный адрес)
Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________
_________________________________________________________________________
Прошу согласовать _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и
перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________
_________________________________________________________________________
(право собственности, социального найма - нужное указать)
согласно прилагаемому техническому заключению, выполненному _____________
_________________________________________________________________________
Согласие на проведение самовольного переустройства и (или)
перепланировки получено от совместно проживающих совершеннолетних членов
семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "____"
____________ г. N _______________:
|
N |
Ф.И.О. |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись(*) |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
------------------------------
(*) Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
------------------------------
Подписи лиц, подавших заявление:
Заявитель ______________________________/________________________________
(подпись, расшифровка)
|
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
Заявитель ______________________________/________________________________
(подпись, расшифровка)
|
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
Заявление принял: _________________________/_____________________________
(подпись, расшифровка)
|
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|