Приложение N 1. Заявление о приемке помещений после переустройства и (или) перепланировки

Приложение N 1
к Административному регламенту

	Кому
	(должностное лицо органа местного самоуправления)
	(от)
	(Ф.И.О. заявителя)
	в лице представителя
	(Ф.И.О. представителя)
	действующего на основании
	(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
	Реквизиты заявителя:
	(для физических лиц: реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), дата рождения; для юридических лиц: наименование организации, организационно-правовая форма)
	Адрес:
	Телефон:

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

                 О ПРИЕМКЕ ПОМЕЩЕНИЙ ПОСЛЕ

              ПЕРЕУСТРОЙСТВА И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ

Прошу принять помещение  после   проведенных   переустройства   и   (или)

перепланировки, расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Прошу подготовить акт приемочной  комиссии,   подтверждающий   завершение

переустройства и (или)  перепланировки   помещения,   расположенного   по

адресу:

_________________________________________________________________________

     (указывается адрес: улица, дом, корпус, квартира, комната)

Основанием проведения переустройства  и   (или)   перепланировки   жилого

помещения является _________________________________________________ (*).

         (реквизиты документа, согласующего перепланировку, дата, номер)

------------------------------

(*)  Заполняется  в  случае  непредставления     заявителем   документов,

являвшихся  основанием  проведения  переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения.

------------------------------

Заявитель _______________________________/_______________________________

                                (подпись, расшифровка)

"

"

20

г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                                 (подпись, расшифровка)

"

"

20

г.