Приложение N 3.1. Заявление-декларация о назначении единовременной материальной помощи

Приложение N 3.1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление единовременной
материальной помощи
гражданам"

Прожит, мин. =

Среднедушевой =

Совокупный доход =

К-во чел.

                   Отдел семьи и детства администрации

                       МО "Тахтамукайский район"

                          Заявление-декларация

            о назначении единовременной материальной помощи

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая(щий) ________________________________________________________

                      (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

_______________________________________________ тел. ____________________

паспорт _________________________________________________________________

                  (серия, номер, кем выдан и дата выдачи)

регистрация по месту

проживания ______________________________________________________________

     Прошу при оказании  мне  (моей  семье)  единовременной  материальной

помощи в виде единовременной выплаты

на ______________________________________________________________________

                              (указывается цель)

учесть следующие сведения:

       Сообщаю сведения о составе семьи и доходах, в том числе, от

    принадлежащего имущества (жилья, транспорта) и подсобного хозяйства

N п/п	Наименование документов			Количество листов
1	Справка с места жительства о составе семьи, наличии подсобного хозяйства и собственности, приносящей доход
2	Справки о доходах членов семьи
	Дополнительно представляю:
	Всего представлено		экземпляров			листов

     В случае  оказания  мне  (моей семье) материальной  помощи, денежные

средства прошу:

     перечислить на счет, _____________________ открытый в Сберегательном

банке России, филиале N ___________________ на мое имя

     доставить через ближайшее отделение почтовой связи

     Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных

при рассмотрении вопроса оказания мне материальной помощи. Мне  известно,

что отдел семьи и детства администрации МО "Тахтамукайский  район"  имеет

право привести проверку правильности представленных мною сведений.

___________________________

    подпись заявителя

     Заявляю, что за период с _______________ по __________________

     Общая сумма доходов моей семьи составила: всего, ___________________

в том числе:

NN	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб. коп.)	Место получения дохода (с указанием почтового адреса) работодателя, места жительства плательщика алиментов, иного источника выплаты
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии)
4	Иные денежные доходы всего:
	полученные алименты
	доходы от предпринимательской деятельности
	доходы от собственности (сдачи в аренду, продажи имущества)
	прочие доходы, полученные в денежной форме
5	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства *

     Прошу исключить из обшей суммы дохода выплаченные алименты _________

_______ руб. ________ коп.,

удерживаемые по _________________________________________________________

                 (основ, для удержания и Ф.И.О. лица, в пользу которого

                                  производятся удержания)

     Итого общий доход моей семьи составил ____________ руб. _______ коп.

"___" __________ 20__ г.   __________________________ (подпись заявителя)

____________________________ линия отрыва _______________________________

     Заявление-декларация  и   полный   пакет   документов     на листах,

необходимый   для   назначения    материальной          помощи, приняты и

зарегистрированы в Журнале регистрации заявлений отдела семьи  и  детства

администрации, подготовившего материалы на рассмотрение районной Комиссии

за N _______ от "____" ___________ 20__ г.

     Справки по телефону: 8 (87771) 94-2-05

_____________________________ (подпись специалиста, принявшего заявление)

------------------------------

^* _{рассчитываются по нормативам Госкомстата РА за соответствующий период.}

------------------------------