Приложение N 3. Заявление о назначении единовременной материальной помощи

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление единовременной
материальной помощи
гражданам"

                                       Главе муниципального образования

                                       "Тахтамукайский район"

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                (ФИО заявителя)

                                       проживающего (ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

                              заявление

     Прошу  оказать  мне  (моей  семье)  материальную       помощь в виде

единовременной денежной выплаты _________________________________________

                              (при пожаре; стихийном бедствии; катастрофе

                                 на лечение  при  выезде по направлению);

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В настоящее время не имею возможности для  самостоятельного  решения

данной проблемы в связи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю  согласие  на  обработку   моих   персональных     данных при

рассмотрении вопроса об оказании мне материальной помощи.

     Дополнительно сообщаю (нужное отметить):

     к заявлению  прилагаю  документы,  необходимые  для   назначения мне

материальной помощи согласно установленному перечню на ______ листах.

     перечень документов, необходимых  для  назначения  мне  материальной

помощи, получила, со сроком их представления ознакомлен (а).

"____" ___________ 20__ год.                        ________________

                                                        (подпись)