Приложение 3. Заявление о перечислении средств сертификата на оплату реабилитационных услуг, оказываемых детям-инвалидам в возрасте до 18 лет, и услуг по их оздоровлению

Приложение 3
к Приказу
Министра социальных отношений
Челябинской области
от 7 февраля 2023 г. N 59

                    Министру социальных отношений Челябинской области

                    И.В. Буториной

                    от гр. __________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                    _________________________________________________

                    _________________________________________________

                    _________________________________________________

                     (сведения о документе, удостоверяющем личность

                    (вид документа, удостоверяющего личность, серия и

                      номер документа, кем выдан документ, дата его

                                        выдачи)

                    зарегистрированной (ого) по адресу: _____________

                    _________________________________________________

                    _________________________________________________

                    _________________________________________________

                     (почтовый индекс, наименование региона, района,

                     города, иного населенного пункта, улицы, номера

                                дома, корпуса, квартиры)

                    фактически проживающей (ого) по адресу: _________

                    _________________________________________________

                    _________________________________________________

                    _________________________________________________

                      (почтовый индекс, наименование региона, района,

                      города, иного населенного пункта, улицы, номера

                                 дома, корпуса, квартиры)

                    телефон (с указанием кода) ______________________

                    СНИЛС ___________________________________________

                              Заявление

 о перечислении средств сертификата на оплату реабилитационных услуг,

          оказываемых детям-инвалидам в возрасте до 18 лет,

                      и услуг по их оздоровлению

     Прошу перечислить денежные средства  в  рамках  сертификата   на

оплату реабилитационных услуг, оказываемых детям-инвалидам в возрасте

до 18 лет, и услуг по их оздоровлению N ____________ от __________ на

оплату   реабилитационных   услуг  и   (или)  услуг  по  оздоровлению

ребенка-инвалида ____________________________________________________

_________________________________________________________ в 202 году,

         (Ф.И.О. ребенка-инвалида, год рождения)

в размере _____________ (________________________) рублей, __ копеек.

            (цифрами)           (прописью)

Реквизиты:

Наименование организации оказавшей услуги ___________________________

Наименование банка, в котором открыт лицевой счет: __________________

ИНН __________________________________________________________

КПП __________________________________________________________

Расчетный счет банка _________________________________________

Кор. счет ____________________________________________________

БИК __________________________________________________________

Лицевой счет получателя ______________________________________

     Я выражаю свое согласие на обработку своих персональных данных и

персональных   данных   ребенка органами социальной защиты населения,

Министерством  социальных   отношений Челябинской области, а также на

передачу третьим лицам   в  целях перечисления средств сертификата на

оплату реабилитационных услуг, оказываемых детям-инвалидам в возрасте

до 18 лет, и услуг по их оздоровлению

Подпись ___________________________      "___" _____________ 20___ г.