Приложение N 10. Отчет о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому

Приложение N 10
к приказу
министерства труда и социальной
защиты Тульской области
от 17 марта 2023 г. N 143-осн

форма

Отчет
о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в
социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину
бесплатно в форме социального обслуживания на дому

за _______________________ 20 ___ г.

(месяц)

N

(дата составления)

Поставщик социальных услуг:
	(наименование организации)
Получатель социальных услуг по уходу:
		(ФИО)

Дополнение к индивидуальной программе от ________________________ N __________________

1. Отчет помощника по уходу: __________________________________________________________

(ФИО)

1.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода
1.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)
1.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)
Наименование *(13)	Общее количество

*(13) Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.

1.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (при наличии) __________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Помощник по уходу:				Получатель социальных услуг по уходу:
(подпись)	(ФИО)		(подпись)		(ФИО)

2. Отчет помощника по уходу *(14): __________________________________________________________

(ФИО)

2.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода
2.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)
2.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)
Наименование.14	Общее количество

*(14) При предоставлении гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, более чем двумя помощниками по уходу в отчет дополнительно вносится соответствующий раздел по числу помощников по уходу, задействованных в предоставлении указанных услуг.

2.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (при наличии) __________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Помощник по уходу:				Получатель социальных услуг по уходу:
(подпись)	(ФИО)		(подпись)		(ФИО)

Организатор ухода:
	(подпись)		(ФИО)

М. П.

(дата составления дополнения к ИППСУ)