Приложение N 9. Дополнение к индивидуальной программе предоставления социальных услуг

Приложение N 9
к приказу
министерства труда и социальной
защиты Тульской области
от 17 марта 2023 г. N 143-осн

Форма

Дополнение
к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (ИППСУ)

	N		Статус
(дата составления ИППСУ)		(ИППСУ)		(первичная, повторная, очередная ИППСУ)

Фамилия ____________________________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________________________

Отчество ____________________________________________________________________________

Дата рождения _______________________ Пол ______ СНИЛС ______________________________

Социальный пакет долговременного ухода,

предоставляемый гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому, условия его предоставления

1. Установлен уровень нуждаемости в уходе ______________________________________________

2. Объем социального пакета долговременного ухода в неделю в соответствии с установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах) __________________________________________________

3. Объем назначенного социального пакета долговременного ухода в неделю (в минутах/ часах) ______________________________________________________________________________

4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода:

4.1. Количество дней в неделю, в течение которых гражданину предоставляются социальные услуги по уходу ___________________________________________________________________

4.2. Количество посещений гражданина помощником по уходу в течение дня по дням недели:

Дни недели	понедельник	вторник	среда	четверг	пятница	суббота	воскресенье
1 раз в день
2 раза в день
3 раза в день

4.3. Распределение объема социального пакета долговременного ухода по дням недели (в минутах/ часах):

Дни недели	понедельник	вторник	среда	четверг	пятница	суббота	воскресенье
Количество часов в день

5. Социальный пакет долговременного ухода включает необходимые для обеспечения жизнедеятельности гражданина социальные услуги по уходу, на получение которых он выразил согласие:

Наименование социальной услуги по уходу *(9)	Объем, кратность и периодичность социальной услуги по уходу в соответствии со стандартами *(10)		Количество обслуживаемых дней		Периодичность социальной услуги по уходу			Объем социальной услуги по уходу (в минутах)
			в неделю	в месяц	в день	в неделю	в месяц	в день	в неделю	в месяц
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в минутах)
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в часах и минутах)
Общее количество социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода

*(9) Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с перечнем социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренным приложением N 6 к настоящему приказу.

*(10) Стандарты социальных услуг по уходу, включаемых в пакет долговременного ухода, предусмотренные приложением N 7 к настоящему приказу.

6. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода, поскольку их предоставление гарантируется гражданами, осуществляющими уход (из числа ближайшего окружения):

Наименование социальной услуги по уходу	Фамилия, имя, отчество лица, гарантирующего предоставление социальной услуги по уходу, статус
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода *(11)

*(11) Общее количество социальных услуг по уходу, вносимых в разделы 5-7 настоящего дополнения к индивидуальной программе, должно соответствовать исчерпывающему перечню социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренному приложением N 6 к настоящему приказу.

7. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставление которых гражданину не требуется:

Наименование социальной услуги по уходу
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода

8. Сроки предоставления социальных услуг по уходу, включенных в пакет долговременного ухода: _______________________________________________________________________________

9. Поставщик социальных услуг: ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

(наименование организации, контакты)

С содержанием социального пакета долговременного ухода, предоставляемого в форме социального обслуживания на дому, согласен (согласна):

(подпись гражданина или его законного представителя)		(ФИО)

Правильность составления дополнения к индивидуальной программе предоставления социальных услуг подтверждаю *(12):

*(12) Дополнение к индивидуальной программе подписывается должностным лицом уполномоченной организации.

(должность)		(ФИО)		(подпись)

М. П.

(дата составления дополнения к ИППСУ)