Приложение N 11

Приложение N 11
к постановлению Брянской
городской администрации
от 16 марта 2023 г. N 835-п

"Приложение N 16
к Порядку использования бюджетных
ассигнований резервного фонда
Брянской городской администрации,
утвержденному постановлением Брянской
городской администрации
от 14.12.2018 N 3905-п

                                             Форма акта

                                             Утверждаю

                                             Глава районной администрации

                                             города Брянска

                                             ________       _____________

                                             (подпись)        (Ф.И.О.)

                                             "____" ____________ 20___ г.

                                              м.п.

Заключение
об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации
_____________________________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта о введении режима ЧС)

     Комиссия, действующая на основании _____________________, в составе:

председатель комиссии: _________________________________________________,

члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела _______________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

           (дата)

Ф.И.О. заявителя: ______________________________________________________.

Адрес места жительства: _________________________________________________

________________________________________________________________________.

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании ___________________________________

(нужное подчеркнуть)           (указать, если факт проживания установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: _______________________.

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатель критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении/значительное ухудшение условий проживания	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен)
	стены	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	полы	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	- повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	отопление	повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	прочее
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
Невозможность осуществления транспортного сообщения	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	доступно/недоступно
	2) функционирование общественного	возможно/невозможно
	транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		нарушено/не нарушено

Факт нарушения условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации устанавливается по состоянию хотя бы одного из показателей указанных критериев, характеризующему невозможность проживания заявителя в жилом помещении.

     Факт нарушения условий жизнедеятельности ___________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                     (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии: __________________________________________________

                                  (должность, подпись, Ф.И.О.)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                        (должность, подпись, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                        (должность, подпись, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                        (должность, подпись, Ф.И.О.)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель _______________________________________________________________

                                    (подпись, Ф.И.О.)".

Главный специалист отдела оперативного планирования МКУ "Управление по делам ГОЗНТЧС города Брянска"

М.Ю. Стаканов

Начальник МКУ "Управление по делам ГОЗНТЧС города Брянска"

А.Д. Скляр

Первый заместитель Главы городской администрации

С.Н. Кошарный