Приложение 1. Заявление на выплату стипендии

Приложение 1
к Положению

Главе администрации
муниципального образования
Грачевский район Оренбургской области
___________________________________
(Ф.И.О.)
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(Ф.И.О. студента-целевика, адрес места
регистрации, номер телефона)

Заявление на выплату стипендии

Я, ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О. студента-целевика)

обучаюсь по договору о целевом обучении в ______________________________,

(название медицинского образовательного учреждения)

зарегистрирован по адресу: ____________________________________________.

В связи с чем прошу Вас выплатить стипендию.

Приложение:

1) договор о целевом обучении;

2) справка образовательного учреждения, подтверждающая факт зачисления по целевому набору;

3) реквизиты счета для перечисления денежных средств;

4) копия паспорта;

5) копия ИНН;

6) копия СНИЛС;

7) согласие на обработку персональных данных;

"____" ____________ 20__ г. __________________ Ф.И.О.

(подпись)