Приложение N 3. Согласие на обработку, хранение и использование своих персональных данных

Приложение N 3
к Порядку осуществления материального
стимулирования народных дружинников,
участвующих в охране общественного порядка
на территории муниципального образования
"Ольский муниципальный округ
Магаданской области"

Согласие
на обработку, хранение и использование своих персональных данных

Я, _____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

(представитель, действующий на основании доверенности N ________________

от _______________), зарегистрированный(ая) и проживающий(ая) по адресу:

_______________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________

________________________________________________________________________

        (наименование документа; серия и номер документа; орган,

                  выдавший документ; дата выдачи документа)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  даю  свое согласие оператору - Администрации

Ольского  муниципального   округа  Магаданской  области  (юридический  и

фактический  адрес:  685910,  Магаданская область,  п. Ола,  пл. Ленина,

д. 4)  на  обработку  моих   персональных  данных  (персональных  данных

представляемого лица).

Цель обработки персональных данных: для осуществления материального стимулирования за дежурства в качестве народного дружинника.

Мои персональные данные (персональные данные представляемого лица), в отношении которых дается данное согласие, включают: фамилия, имя, отчество; год, месяц и дата рождения; место рождения; номер и серия основного документа, удостоверяющий личность; сведения о регистрации по месту жительства или пребывания; контактный телефон; сведения о платежных реквизитах (N счета в банке, почтовое отделение, N пластиковой карты); номер ИНН.

Действие с моими персональными данными (персональными данными представляемого лица) включает в себя: сбор персональных данных, их запись, накопление, систематизация и хранение в автоматизированной системе обработке информации для начисления материального стимулирования, их уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу третьим лицам, удаление, уничтожение.

Информация передается по защищенному каналу связи с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, или иными, предусмотренными законодательством способом.

Лицо, ответственное за осуществляющее обработку персональных данных по поручению оператора, назначается внутренним распоряжением оператора из числа сотрудников оператора.

Я проинформирован(а), что в случае отказа дать письменное согласие на обработку персональных данных повлечет за собой невозможность перечисления материального стимулирования за дежурства в качестве народного дружинника.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в любое время на основании моего заявления.

"___" _______________ 20____ г.         ________________________________

                                            (личная подпись, Ф.И.О.)