Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 14 марта 2023 г. N 0356 "О направлении граждан на исследования методом компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в амбулаторных условиях в Удмуртской Республике" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 3. Направление на компьютерную томографию
Приложение 3. Направление на компьютерную томографию
Приложение 3
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 14 марта 2023 г. N 0356
НАПРАВЛЕНИЕ
НА КОМПЬЮТЕРНУЮ ТОМОГРАФИЮ в ________________________
наименование организации
Адрес организации: _______________________
тел. ______________
Наименование медицинской организации, откуда направляется пациент:
___________________________________________________________________,
Ф.И.О. пациента: __________________________________________________,
дата рождения (полностью): ________________________________________,
вес: ____________________, пол: _____________________,
место жительства: _________________________________________________,
телефон _____________________________________________,
паспортные данные (свидетельство о рождении): _____________________,
страховая медицинская организация: ________________________________,
полис ОМС (временное свидетельство) _______________________________,
диагноз при направлении на исследование: ___________________________
___________________________________________________________________,
шифр по МКБ: ________________________________________,
область и цель исследования: _______________________________________
___________________________________________________________________.
Необходимость контрастного усиления: да, нет (подчеркнуть).
При необходимости контрастного усиления обязательно указать уровень
креатинина крови: __________________________________________________
Аллергия на йодистые препараты (йод): да, нет (подчеркнуть).
При наличии аллергических реакций обязательно провести реакцию
лейколизиса на контрастные препараты (омнипак, оптирей, йомерон,
ультравист): _______________________________________________________
___________________________________________________________________.
При гиперфункции щитовидной железы (гипертиреоидизм, тиреотоксикоз)
необходимо заключение эндокринолога о возможности введения
йодсодержащего контраста:
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
Для женщин - отсутствие беременности на момент проведения
исследования: ______________________________________________________
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) НА
ПРОВЕДЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Я, пациент (законный представитель) (нужное подчеркнуть) (Ф.И.О.)
___________________________________________________________________,
прочел(-а) и понял(-а) содержание этой формы и согласен(-а) на
проведение мне (представляемому) компьютерной томографии, в том
числе при необходимости сопровождающейся внутривенным введением
контрастного вещества, сведения о которой получил от медицинского
персонала.
Мне разъяснено, что компьютерная томография является ионизирующим
(рентгеновским) методом исследования.
Подпись пациента (законного представителя) _________________________
Подписи
Печать медицинской организации
К направлению на КТ-исследование необходимо приложить этапный
эпикриз, копии или оригиналы дополнительных исследований
(рентгенограммы, данные УЗИ-исследований, данные лабораторных
исследований, консультаций и т.д.).
НАПРАВЛЕНИЕ
НА МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНУЮ ТОМОГРАФИЮ в ________________________
наименование организации
Адрес организации: ______________________
тел. ______________
Наименование медицинской организации, откуда направляется пациент:
___________________________________________________________________,
Ф.И.О.: ___________________________________________________________,
дата рождения (полностью): _____________________________,
вес: ________________________, пол: ____________________,
место жительства: _________________________________________________,
телефон ________________________________________________,
паспортные данные (свидетельство о рождении): _____________________,
страховая медицинская организация: ________________________________,
полис ОМС (временное свидетельство) N _____________________________,
диагноз при направлении на исследование: ___________________________
___________________________________________________________________,
шифр по МКБ: ___________________________________________,
область и цель исследования: _______________________________________
___________________________________________________________________.
Необходимость контрастного усиления: да, нет (подчеркнуть).
Наличие кардио-(нейро-)стимулятора: да, нет (подчеркнуть).
Наличие посторонних металлических предметов и носимых электронных
устройств (металлические протезы, сердечные клапаны, спирали,
операционные клипсы, слуховые аппараты и т.д.): да, нет
(подчеркнуть).
Примечание: носимые электронные устройства, съемные зубные протезы
должны быть сняты перед проведением исследования.
Наличие инфекционных заболеваний на данный момент (гепатит, сифилис,
ВИЧ) - да, нет (перечислить):
___________________________________________________________________.
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) НА
ПРОВЕДЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Я, пациент (законный представитель) (нужное подчеркнуть) (Ф.И.О.)
___________________________________________________________________,
прочел(-а) и понял(-а) содержание этой формы и согласен(-а) на
проведение мне (представляемому) магнитно-резонансной томографии, в
том числе при необходимости сопровождающейся внутривенным введением
контрастного вещества, сведения о которой получил от медицинского
персонала.
Подпись пациента (законного представителя) _________________________
Подписи:
Печать медицинской организации
К направлению на МРТ-исследование необходимо приложить этапный
эпикриз, копии или оригиналы дополнительных исследований
(рентгенограммы, данные УЗИ-исследований, данные лабораторных
исследований, консультаций и т.д.).