Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 20.03.2023 N 341

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В Департамент образования области

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                                      студента)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            о назначении ежемесячной денежной выплаты

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

обучающийся(аяся) в _____________________________________________________

                          (наименование образовательной организации)

по образовательной программе ___________________________________________,

                               (наименование образовательной программы)

паспорт: _______________________________________________________________,

                      (серия, номер, дата выдачи и кем выдан)

номер телефона: ________________________________________________________,

прошу назначить ежемесячную денежную выплату.

     Выплату прошу производить через кредитную организацию ______________

_________________________________________________________________________

                 (наименование кредитной организации)

на _____________________________________________________________________.

                          (номер счета)

     Сообщаю,  что  имею  следующие  достижения в учебе по направленности

(профилю)  образовательной  программы  за  1.5  года,  предшествующие дню

окончания приема документов (нужное отметить "V"):

	являюсь победителем и (или) призером в муниципальных, региональных, всероссийских и международных олимпиадах;
	имею достижения в олимпиадах и иных интеллектуальных мероприятиях, направленных на выявление достижений в учебе, проводимых образовательными организациями высшего образования;
	имею достижения в научной деятельности

     С  условиями  и  порядком предоставления ежемесячных денежных выплат

ознакомлен(а).

     Для    направления   межведомственных  запросов  для  предоставления

сведений, необходимых для предоставления единовременной выплаты:

в случае если студентом не реализовано право по представлению справки (справки) образовательной организации высшего образования
наименование образовательной организации высшего образования
место нахождения образовательной организации высшего образования

     С   обязанностью  уведомления  Департамента  образования  области  о

предоставлении    академического  отпуска,  о  завершении  академического

отпуска  и  возобновлении  обучения,  об  отчислении  из  образовательной

организации,  о  переводе  на  заочную  форму  обучения,  о  переводе  на

обучение  с  характеристиками  обучения,  не  соответствующими договору о

целевом    обучении,  о  расторжении  договора  о  целевом  обучении,  об

изменении  фамилии,  имени,  отчества  (при  наличии), паспортных данных,

наименовании  кредитной  организации  и (или) номера счета, об исполнении

обязательств  по освоению образовательной программы, указанной в договоре

о  целевом  обучении,  по трудоустройству в образовательную организацию в

соответствии  с  договором  о  целевом  обучении, о расторжении трудового

договора   до  истечения  трех  лет  с  учетом  трудоустройства  в  срок,

установленный договором о целевом обучении, ознакомлен(а).

________________ (____________________________)

    (подпись)          (расшифровка подписи)

_______________________________________________

               (дата)"