Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации муниципального образования - Ухоловский муниципальный район Рязанской области от 7 февраля 2023 г. N 75 "Об утверждении административного регламента по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление разрешения на осуществление земляных работ" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Предоставление разрешения на осуществление земляных работ"
- Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на осуществление земляных работ
Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на осуществление земляных работ
Приложение N 1
к Административному регламенту
Кому ____________________________________________
(должностное лицо органа местного самоуправления)
От ______________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
В лице представителя ____________________________
_________________________________________________
(Ф.И.О. представителя)
действующего на основании _______________________
_________________________________________________
(наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия представителя)
Адрес ___________________________________________
Телефон: ________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ
Прошу выдать разрешение (ордер) на осуществление земляных работ.
Заявитель (юридическое лицо) ____________________________________________
(полное наименование организации,
предприятия, учреждения)
Руководитель ____________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
Юридический адрес: ________________________________ тел. ________________
Лицо, ответственное за осуществление работ ______________________________
(должность, Ф.И.О., телефон)
Заявитель (физическое лицо) _____________________________________________
(Ф.И.О.)
Адрес регистрации:_________________________________ тел. ________________
Паспорт: серия ______________ N ____________, дата выдачи _______________
кем выдан: ______________________________________________________________
Адрес (место производства работ): _______________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания
вскрываемого участка, на котором будут производиться работы)
Район ___________________________________________________________________
Проект разработан _______________________________________________________
Вид работ: ______________________________________________________________
(новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,
_________________________________________________________________________
некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)
Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м) _____________
Руководитель ____________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
Юридический адрес: __________________________ тел. ______________________
Лицо, ответственное за осуществление работ: _____________________________
(должность, Ф.И.О., телефон)
Заявитель (физическое лицо) _____________________________________________
(Ф.И.О.)
Адрес регистрации: ________________________________ тел. ________________
Паспорт: серия _________________ N ________, дата выдачи ________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Адрес (место производства работ): _______________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания
вскрываемого участка, на котором будут производиться работы)
Район ___________________________________________________________________
Вид работ: ______________________________________________________________
(новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,
_________________________________________________________________________
некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)
Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м) _____________
проезжая часть _____________ тротуар ____________ зеленая зона __________
Внутриквартальная территория: ___________________________________________
Проезды _______________________ пешеходная дорожка ______________________
зеленая зона __________________ отмостка ________________________________
Запрашиваемые сроки проведения работ: с _ _____ 20__ г. по __ ___ 20__ г.
Гарантийные обязательства заявителя (заказчика)
С Правилами благоустройства территории муниципального образования
_________________ (указывается наименование муниципального образования) и
порядком проведения земляных работ ознакомлен. Договор с подрядной
организацией имеется. Гарантирую восстановление нарушенного
благоустройства, соблюдение сроков проведения работ в соответствии с
графиком.
_____ _______________ ____ _______________________________________
(подпись руководителя Заявителя, Ф.И.О)
Подрядчик (юридическое лицо) ____________________________________________
(полное наименование организации,
предприятия, учреждения)
Руководитель ____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Юридический адрес: ___________________________ тел: _____________________
Лицо, ответственное за осуществление работ ______________________________
(должность, Ф.И.О., телефон)
Подрядчик (физическое лицо) _____________________________________________
(Ф.И.О.)
Адрес регистрации: _________________________________ тел. _______________
Паспорт: серия ______________ N _____________ дата выдачи _______________
Кем выдан _______________________________________________________________
Организация, восстанавливающая благоустройство, и срок восстановления:
_________________________________________________________________________
(полное наименование организации, предприятия, учреждения)
Руководитель ____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Юридический адрес: _________________________ тел: _______________________
Лицо, ответственное за осуществление работ ______________________________
(должность, Ф.И.О., телефон)
Сведения о геодезической организации, выполняющей исполнительную
съемку прокладки инженерных коммуникаций ________________________________
(полное наименование организации,
предприятия, учреждения)
_________________________________________________________________________
Руководитель ____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Юридический адрес _______________________________________________________
______________________________________________________ тел.______________
Лицо, ответственное за проведение работ _________________________________
(должность, Ф.И.О., телефон)
Гарантийные обязательства подрядчика
Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление
нарушенного благоустройства и соблюдение Правил благоустройства
территории муниципального образования ___________________________________
(указывается наименование муниципального образования) и Порядка
проведения земляных работ.
"__" ________________ 20_____ г.
_________________________________________________________________________
(подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)
"__" ________________ 20_____ г.
_________________________________________________________________________
(подпись, ответственного производителя работ, Ф.И.О.)
Заявитель __________________________/____________________________________
(подпись, расшифровка)
"__" ________________ 20_____
Заявление принял: _________________________/_____________________________
(подпись, расшифровка)
"__" ________________ 20_____