Приложение N 2. Заявление на продление разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 2
к Административному регламенту

                        Кому ____________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        От ______________________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                        В лице представителя ____________________________

                        _________________________________________________

                                      (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании _______________________

                        _________________________________________________

                               (наименование и реквизиты документа,

                              подтверждающего полномочия представителя)

                        Адрес ___________________________________________

                        Телефон: ________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

           НА ПРОДЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

     Прошу продлить разрешение (ордер) на осуществление земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо)_____________________________________________

_________________________________________________________________________

         (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________

                                 (Ф.И.О., должность)

Юридический адрес: _______________________________ тел. _________________

Заявитель (физическое лицо) _____________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

адрес регистрации: _____________________________ тел. ___________________

паспорт: серия _____________ N ___________, дата выдачи _________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес (место производства работ): _______________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания

       вскрываемого участка, на котором будут производиться работы)

Район ___________________________________________________________________

Проект разработан _______________________________________________________

Вид работ: ______________________________________________________________

            (новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,

_________________________________________________________________________

             некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Продление работ: ________________________________________________________

Запрашиваемые сроки проведения работ: с __ ____ 20__ г. по _ ____ 20__ г.

Заявитель __________________________/____________________________________

                         (подпись, расшифровка)

"__" ________________ 20_____

Заявление принял: ______________________/________________________________

                          (подпись, расшифровка)

"__" ________________ 20_____