Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
Приложение N 1
к приказу Управления государственной
охраны объектов культурного наследия
Свердловской области
от 20.03.2023 N 161
Приложение N 1
к Административному регламенту
ФОРМА
Начальнику Управления государственной
охраны объектов культурного наследия
Свердловской области
от "___" ________ 20 ___ г. _________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
N _______________ _________________________________________
(адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ*(1)
о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия, включенного в единый государственный реестр
объектов культурного наследия (памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации, или выявленного
объекта культурного наследия
/------------------------------------------------------------\
Заявитель | |
\------------------------------------------------------------/
(наименование юридического лица с указанием его
организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при
наличии) - для физического лица)
|
СНИЛС*(2) |
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
||
|
ОГРН/ОГРНИП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес (место нахождения) заявителя:
(субъект Российской Федерации)
(населенный пункт)
/---------------------\ /------\ /---\ /---\
улица | | д. | | корп./стр. | | офис/кв. | |
\---------------------/ \------/ \---/ \---/
Почтовый адрес заявителя:
/-----------------\ /---------------------------------------------------\
| | | | | | | | |
\-----------------/ \---------------------------------------------------/
(индекс) (субъект Российской Федерации)
(населенный пункт)
/---------------------\ /------\ /---\ /---\
улица | | д. | | корп./стр. | | офис/кв. | |
\---------------------/ \------/ \---/ \---/
/-------------------\ /-------------------\
Контактный телефон: *(3) | | факс | |
\-------------------/ \-------------------/
/----------------------------------------------\
Сайт/Электронная почта: | |
\----------------------------------------------/
Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по
сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый
государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории
и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта
культурного наследия:
Наименование и категория историко-культурного значения объекта
культурного наследия, включенного в единый государственный реестр
объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов
Российской Федерации (далее - реестр), или наименование выявленного
объекта культурного наследия:
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия, включенного в
реестр, или выявленного объекта культурного наследия:
(субъект Российской Федерации)
(населенный пункт)
/---------------------\ /------\ /---\ /---\
улица | | д. | | корп./стр. | | офис/кв. | |
\---------------------/ \------/ \---/ \---/
Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного
наследия, включенного в реестр, или выявленного объекта культурного
наследия, предполагаемые к проведению:
Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта
культурного наследия, включенного в реестр, или выявленного объекта
культурного наследия:
Собственник (иной законный владелец):
(наименование юридического лица с указанием его организационно-
правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для
физического лица)
Адрес места нахождения:
(субъект Российской Федерации)
(населенный пункт)
/---------------------\ /------\ /---\ /---\
улица | | д. | | корп./стр. | | офис/кв. | |
\---------------------/ \------/ \---/ \---/
Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности
(законного владения) на объект культурного наследия, включенный в
реестр, или выявленный объект культурного наследия:
/------------------------------------------------\
Вид права | |
\------------------------------------------------/
/------------------------------------------------\
Вид документа | |
\------------------------------------------------/
/------------------------------------------------\
Кадастровый номер | |
(или условный номер) | |
\------------------------------------------------/
/------------------------------------------------\
Дата выдачи | |
\------------------------------------------------/
/------------------------------------------------\
Номер государственной | |
регистрации права | |
\------------------------------------------------/
Ответственный представитель: ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
Контактный телефон: (включая /------------------------------------------\
код населенного пункта) | |
\------------------------------------------/
/------------------------------------------\
Адрес электронной почты: | |
\------------------------------------------/
Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения
согласовано с собственником либо иным законным владельцем Объекта.
Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче
задания на проведение работ по сохранению Объекта) нужное отметить -
"V"):
/--\
| | выдать лично на руки *(4)
\--/
/--\
| | направить по почте
\--/
/--\
| | направить на электронный адрес
\--/
Приложение:*(5)
/--\
| | документ, подтверждающий полномочия лица,
| | подписавшего заявление о выдаче задания на _______ л.
\--/
/--\
| | копия документа, подтверждающего право собственности
| | или владения объектом культурного наследия на _______ л.
\--/
/--\
| | документ, подтверждающий согласие всех правообладателей
| | объекта культурного наследия на проведение работ по
\--/ сохранению указанного объекта культурного наследия*(6) на _______ л.
__________________ _____________ _____________________________
(Должность) (Подпись) МП. *(7) (Ф.И.О. полностью)
-----------------------------
*(1) Для юридического лица заполняется на бланке организации и
подписывается руководителем.
*(2) Для физического лица.
*(3) Включая код населенного пункта.
*(4) Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность
гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.
*(5) Нужное отметить - "V".
*(6) Предоставляется в случае выполнения работ на общем имуществе
объекта культурного наследия.
*(7) При наличии печати.
|
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
|
Содержание Приказ Управления государственной охраны объектов культурного наследия Свердловской области от 20 марта 2023 г. N 161 "О... |