Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки

Приложение N 1
к Порядку

В администрацию Кильмезского района от ________________________________ __________________________________ место регистрации: __________________________________ фактический адрес проживания: __________________________________ телефон: __________________________ адрес эл.почты: _____________________ паспорт: серия ________ N ___________ дата выдачи: _______________________ кем выдан _________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, являясь ______________________________________________ гражданина

                  (указать степень родства с военнослужащим)

_____________________________________________________________________

               (ф.и.о., дата рождения, адрес места регистрации)

     прошу предоставить  мне  дополнительную  меру  социальной  поддержки

(далее - МСП), связанную с  обеспечением  и  доставкой  твердого  топлива

(дров, разделанных в виде поленьев)  однократно  в  2023 году  для  целей

отопления    жилого    помещения,    расположенного         на территории

____________________________________________________ Кильмезского района,

в размере 10 куб.метров на одно жилое помещение с печным отоплением.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

     О принятом решении прошу сообщить мне лично (по  телефону),  почтой,

электронной почтой (нужное подчеркнуть).

     За  достоверность  предоставленных  документов   несу   персональную

ответственность.  Против  проверки  представленных   мной     сведений не

возражаю.

                               ________________/________________________/

                                   (подпись)        (расшифровка)

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование) в целях предоставления МСП.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи заявления в  администрацию  Кильмезского

района.

"___" _______________ 20___ г. ________________/________________________/

                                   (подпись)         (расшифровка)

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист _______________________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист _______________________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

Заполняется специалистом.