Приложение N 3. Акт приема-передачи брошенного транспортного средства для помещения (эвакуации) на специализированную стоянку

Приложение N 3
к Положению

                                    Акт N

     приема-передачи брошенного транспортного средства для помещения

                (эвакуации) на специализированную стоянку

     г. ___________________                  "__" _______________ 20__ г.

               час.    мин.

________________________________________________________________________,

           (должность, фамилия, инициалы уполномоченного лица)

действующего на основании ______________________________________________,

передает, а _____________________________________________________________

                      (наименование исполнителя)

в лице __________________________________________________________________,

                     (должность, фамилия, инициалы)

действующего на основании _______________________________________________,

принимает транспортное средство: ________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (местоположение транспортного средства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (сведения о владельце транспортного средства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (основания принятия транспортного средства на учет в качестве

                        брошенного (бесхозяйного)

_________________________________________________________________________

     (марка транспортного средства, государственный регистрационный знак,

                               VIN, цвет,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      государственные номера и их количество, номера двигателя, шасси и

                                  др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На   момент   передачи   транспортное   средство     имело следующие

механические повреждения: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указываются, какие повреждения обнаружены)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Осмотром установлено: колеса _____________, багажник ______________,

внешние зеркала ___________________,колпаки колес ______________________,

доп. фары __________________,внешние антенны ___________________________,

радиоаппаратура ___________________, форкоп ____________________________,

пробка бензобака_____________________,щетки стеклоочистителя ___________.

     В салоне транспортного средства находятся  (отметки   производятся в

случае наличия возможности осмотреть салон транспортного средства): _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ .

     В  салоне  транспортного  средства  визуально  наблюдаются  (отметки

производятся   в   случае   отсутствия   возможности      осмотреть салон

транспортного средства): ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ .

     В багажнике транспортного средства находятся (отметки производятся в

случае наличия возможности осмотреть багажник транспортного средства): __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Дополнительные сведения: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                               __________________________________________

                                             (должность, подпись, Ф.И.О.)

     Подписи сторон:

____________________________________    _________________________________

      (подпись, Ф.И.О.)                             (подпись, Ф.И.О.)

____________________________________    _________________________________

      (подпись, Ф.И.О.)                             (подпись, Ф.И.О.)

____________________________________    _________________________________

      (подпись, Ф.И.О.)                             (подпись, Ф.И.О.)

____________________________________    _________________________________

      (подпись, Ф.И.О.)                             (подпись, Ф.И.О.)