Приложение N 5. Межведомственный запрос о представлении документов и информации

Приложение N 5
к административному регламенту

                                            Наименование органа (организации),

                                            в адрес которого направляется

                                            межведомственный запрос

Межведомственный запрос
о представлении документов и информации

     На основании статьи 6 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ

"Об организации оказания государственных и муниципальных услуг" для

оказания государственной услуги:

___________________________________________________________________________________

                  (полное наименование государственной услуги,

___________________________________________________________________________________

номер (идентификатор) услуги в реестре государственных услуг (если имеется))

в соответствии с:

___________________________________________________________________________________

(указание на положения нормативного правового акта, которыми предусмотрено

___________________________________________________________________________________

представление документов и информации, необходимых для предоставления

___________________________________________________________________________________

государственной услуги, и указание на реквизиты данного нормативного правового акта)

прошу представить:

___________________________________________________________________________________

наименование документов и информации, необходимых для предоставления государственной

                                    услуги)

в отношении:

___________________________________________________________________________________

       (наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество гражданина)

Сообщаем сведения, необходимые для представления документа и информации:

___________________________________________________________________________________

(сведения, необходимые для представления документов и информации, установленные

___________________________________________________________________________________

Административным регламентом предоставления государственной услуги, а также сведения,

___________________________________________________________________________________

предусмотренные нормативными правовыми актами как необходимые для представления таких

___________________________________________________________________________________

                              документов и информации)

Срок ожидаемого ответа на межведомственный запрос: " __ " ___________20 ___

Контактные сведения для направления ответа на межведомственный запрос:

____________________________________________________________________________________

     (почтовый адрес с индексом; адрес для направления электронных сообщений)

Межведомственный запрос подготовил и направил:

_____________________________________________________________________________________

                                     (должность)

_____________________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

_____________________________________________________________________________________

               (номер служебного телефона, адрес электронной почты)

Должность лица, подписавшего межведомственный запрос

_____________________________________________________________________________________

                                     (должность)

_____________________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество полностью последнее - при наличии)

_____________________________________________________________________________________

                                      (подпись)

Дата

Печать