Приложение 1

Приложение N 2
к приказу Министерства образования,
науки и молодежи Республики Крым
от 30.12.2022 N 2138 (в редакции
приказа от 20.02.2023 N 336)

                                       Министерство образования,

                                       науки и молодежи

                                       Республики Крым

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

       образовательной деятельности (для юридического лица)

   Прошу внести изменения в реестр лицензий на осуществление

образовательной деятельности в отношении лицензии от "__" ______

20__ г. N ______, выданной

_______________________________________________________________,

              (наименование лицензирующего органа)

в связи с (указывается в зависимости от причин внесения

изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной

деятельности) <1>:

а) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления

образовательной деятельности лицензиатом (нужное указать):

- при намерении лицензиата осуществлять образовательную

деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления,

не указанному (указанным) в реестре лицензий на осуществление

образовательной деятельности;

- в случае прекращения образовательной деятельности по одному

адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанному

(указанным) в реестре лицензий на осуществление образовательной

деятельности;

б) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):

- при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по

реализации новых образовательных программ, не указанных в

реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

- в случае прекращения оказания образовательной услуги по

реализации образовательной (образовательных) программы

(программ), указанной (указанных) в реестре лицензий на

осуществление образовательной деятельности;

в) намерением лицензиата осуществлять образовательную

деятельность в филиале (филиалах), не указанном (указанных) в

реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

г) изменением наименования образовательных программ, указанных

в реестре лицензий, в целях их приведения в соответствие с

перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки,

утвержденными федеральным органом исполнительной власти,

осуществляющим функции по выработке и реализации

государственной политики и нормативно-правовому регулированию

в сфере общего образования, в соответствии с

_______________________________________________________________

 (указываются сведения, подтверждающие изменение наименования

                    образовательных программ)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в

том числе фирменное наименование лицензиата) ___________________

________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата _______________________

Адрес места нахождения лицензиата ______________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности лицензиата

________________________________________________________________

     (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

  образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат

    осуществляет образовательную деятельность, и (или) другие

  данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления

   вида деятельности и которые указываются при необходимости в

       дополнение к почтовому адресу либо вместо него при

                         его отсутствии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен

осуществлять образовательную деятельность <2>

________________________________________________________________

    (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

  образовательной деятельности и (или) другие данные, которые

позволяют идентифицировать место осуществления вида деятельности

    и которые указываются при необходимости в дополнение к

     почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена

образовательная деятельность <2>

________________________________________________________________

     (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

   образовательной деятельности и (или) другие данные, которые

позволяют идентифицировать место осуществления вида деятельности

      и которые указываются при необходимости в дополнение к

      почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица

(ОГРН)

________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

________________________________________________________________

________________________________________________________________

 (указываются реквизиты документа о государственной регистрации

     лицензиата (в случае внесения изменений в учредительный

   документ указываются реквизиты всех соответствующих листов

    записи Единого государственного реестра юридических лиц))

Идентификационный номер налогоплательщика ______________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом

органе

________________________________________________________________

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных

программ по видам образования, по уровням образования, по

профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для

профессионального образования), по подвидам дополнительного

образования <3>:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

               (для духовных образовательных организаций)

Номер телефона лицензиата ______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата _____________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и

место нахождения филиала лицензиата <4> ________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности лицензиата в филиале

________________________________________________________________

     (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

    образовательной деятельности лицензиата в филиале и (или)

     другие данные, которые позволяют идентифицировать место

    осуществления вида деятельности и которые указываются при

    необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо

                   него при его отсутствии)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом

органе по месту нахождения филиала лицензиата

________________________________________________________________

  (указывается реквизиты уведомления о постановке лицензиата на

                       налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных

программ по видам образования, по уровням образования, по

профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для

профессионального образования), по подвидам дополнительного

образования <3>:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

             (для духовных образовательных организаций)

Номер телефона филиала лицензиата ______________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата _____________________

Дата, с которой фактически прекращена образовательная

деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест ее

осуществления, указанным в реестре лицензий на осуществление

образовательной деятельности,"__" ___________ 20__ г. <5>

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме на адрес

электронной почты: да/нет ______________________________________

Информация о необходимости получения выписки из реестра

лицензий:

 да

 нет.

Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.

_______________________ _____________________ __________________

(должность руководителя (подпись руководителя   (фамилия, имя,

  лицензиата или иного   лицензиата или иного    отчество (при

  лица, имеющего право   лица, имеющего право       наличии)

  действовать от имени   действовать от имени     руководителя

       лицензиата)           лицензиата)      лицензиата или иного

                                              лица, имеющего права

                                              действовать от имени

                                                   лицензиата)

М.П.

_____________________________

<1> Лицензиатом заполняются соответствующие разделы в

зависимости от основания для внесения изменений в реестр

лицензий на осуществление образовательной деятельности.

<2> Раздел заполняется лицензиатом при внесении изменений в

реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности

в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления

образовательной деятельности при намерении лицензиата

осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам)

места (мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в

реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности

либо в случае прекращения образовательной деятельности по одному

адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в

реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности.

<3> При внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

образовательной деятельности в связи с изменением перечня

образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать

образовательные услуги по реализации новых образовательных

программ, не указанных в реестре лицензий на осуществление

образовательной деятельности либо в случае прекращения оказания

образовательной услуги по реализации образовательной

(образовательных) программы (программ), указанной (указанных) в

реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности,

указываются образовательные программы, которые лицензиат

намерен осуществлять, либо образовательные программы, по

реализации которых прекращено оказание образовательных услуг.

<4> При наличии у лицензиата филиала (филиалов) информация

указывается по каждому филиалу отдельно.

<5> Указывается при внесении изменений в реестр лицензий на

осуществление образовательной деятельности в связи с

прекращением образовательной деятельности по одному адресу или

нескольким адресам мест ее осуществления, указанному (указанным)

в реестре лицензий на осуществление образовательной

деятельности.

_____________________________