Приложение 2

Приложение N 4
к приказу Министерства образования,
науки и молодежи Республики Крым
от 30.12.2022 N 2138 (в редакции
приказа от 20.02.2023 N 336)

                                       Министерство образования,

                                       науки и молодежи

                                       Республики Крым

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

      о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

         образовательной деятельности (для индивидуального

                       предпринимателя)

   Прошу внести изменения в реестр лицензий на осуществление

образовательной деятельности в отношении лицензии от "__" ______

20__ г. N _____, выданной

_______________________________________________________________,

            (наименование лицензирующего органа)

в связи с (указывается в зависимости от причин внесения

изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной

деятельности) <1>

а) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления

образовательной деятельности лицензиатом (нужное указать):

- при намерении лицензиата осуществлять образовательную

деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления,

не указанному (указанным) в реестре лицензий на осуществление

образовательной деятельности;

- в случае прекращения образовательной деятельности по одному

адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанному

(указанным) в реестре лицензий на осуществление образовательной

деятельности;

б) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):

- при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по

реализации новых образовательных программ, не указанных в

реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

- в случае прекращения оказания образовательной услуги по

реализации образовательной (образовательных) программы

(программ), указанной (указанных) в реестре лицензий на

осуществление образовательной деятельности.

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя

________________________________________________________________

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя _________

________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности лицензиата

________________________________________________________________

    (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

 образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат

   осуществляет образовательную деятельность, и (или) другие

 данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления

  вида деятельности и которые указываются при необходимости в

    дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его

                        отсутствии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен

осуществлять образовательную деятельность <2>

________________________________________________________________

     (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

  образовательной деятельности и (или) другие данные, которые

позволяют идентифицировать место осуществления вида деятельности

     и которые указываются при необходимости в дополнение к

     почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена

образовательная деятельность <2>

________________________________________________________________

    (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

  образовательной деятельности и (или) другие данные, которые

позволяют идентифицировать место осуществления вида деятельности

    и которые указываются при необходимости в дополнение к

     почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального

предпринимателя:

________________________________________________________________

     (указываются серия, номер паспорта, кем и когда выдан)

Основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) _______________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об

индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей

________________________________________________________________

 (указываются реквизиты документа о государственной регистрации

 соискателя лицензии (в случае внесения изменений, указываются

      реквизиты всех соответствующих листов записи Единого

    государственного реестр индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика ______________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в

налоговом органе

________________________________________________________________

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных

программ по видам образования, по уровням образования, по

подвиду дополнительного образования <3>:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.

Номер телефона филиала лицензиата ______________________________

Адрес электронной почты лицензиата _____________________________

Дата, с которой фактически прекращена образовательная

деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест ее

осуществления, указанным в реестре лицензий на осуществление

образовательной деятельности"__" ___________ 20__ г. <4>

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме на адрес

электронной почты: да/нет ______________________________________

Информация о необходимости получения выписки из реестра

лицензий:

 да

 нет.

Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.

_______________________ _____________________ __________________

(должность руководителя (подпись руководителя   (фамилия, имя,

  лицензиата или иного   лицензиата или иного    отчество (при

  лица, имеющего право   лица, имеющего право       наличии)

  действовать от имени   действовать от имени     руководителя

       лицензиата)           лицензиата)      лицензиата или иного

                                              лица, имеющего права

                                              действовать от имени

                                                   лицензиата)

М.П.

_____________________________

<1> Лицензиатом заполняются соответствующие разделы в

зависимости от основания для внесения изменений в реестр

лицензий на осуществление образовательной деятельности.

<2> Раздел заполняется лицензиатом при внесении изменений в

реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в

связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления

образовательной деятельности при намерении лицензиата

осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам)

места (мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в

реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности

либо в случае прекращения образовательной деятельности по одному

адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным

в реестре лицензий на осуществление образовательной

деятельности.

<3> При внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

образовательной деятельности в связи с изменением перечня

образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать

образовательные услуги по реализации новых образовательных

программ, не указанных в реестре лицензий на осуществление

образовательной деятельности либо в случае прекращения оказания

образовательной услуги по реализации образовательной

(образовательных) программы (программ), указанной (указанных)

в реестре лицензий на осуществление образовательной

деятельности, указываются образовательные программы, которые

лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы,

по реализации которых прекращено оказание образовательных

услуг.

<4> Указывается при внесении изменений в реестр лицензий на

осуществление образовательной деятельности в связи с

прекращением образовательной деятельности по одному адресу или

нескольким адресам мест ее осуществления, указанному (указанным)

в реестре лицензий на осуществление образовательной

деятельности.