Приложение 2

Приложение N 4
к приказу Министерства образования,
науки и молодежи Республики Крым
от 30.12.2022 N 2138 (в редакции
приказа от 20.02.2023 N 336)

                                       Министерство образования,

                                       науки и молодежи

                                       Республики Крым

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

      о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

         образовательной деятельности (для индивидуального

                       предпринимателя)

   Прошу внести изменения в реестр лицензий на осуществление

образовательной деятельности в отношении лицензии от "__" ______

20__ г. N _____, выданной

_______________________________________________________________,

            (наименование лицензирующего органа)

в связи с (указывается в зависимости от причин внесения

изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной

деятельности) <1>

а) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления

образовательной деятельности лицензиатом (нужное указать):

- при намерении лицензиата осуществлять образовательную

деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления,

не указанному (указанным) в реестре лицензий на осуществление

образовательной деятельности;

- в случае прекращения образовательной деятельности по одному

адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанному

(указанным) в реестре лицензий на осуществление образовательной

деятельности;

б) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):

- при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по

реализации новых образовательных программ, не указанных в

реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

- в случае прекращения оказания образовательной услуги по

реализации образовательной (образовательных) программы

(программ), указанной (указанных) в реестре лицензий на

осуществление образовательной деятельности.

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя

________________________________________________________________

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя _________

________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности лицензиата

________________________________________________________________

    (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

 образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат

   осуществляет образовательную деятельность, и (или) другие

 данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления

  вида деятельности и которые указываются при необходимости в

    дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его

                        отсутствии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен

осуществлять образовательную деятельность <2>

________________________________________________________________

     (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

  образовательной деятельности и (или) другие данные, которые

позволяют идентифицировать место осуществления вида деятельности

     и которые указываются при необходимости в дополнение к

     почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена

образовательная деятельность <2>

________________________________________________________________

    (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

  образовательной деятельности и (или) другие данные, которые

позволяют идентифицировать место осуществления вида деятельности

    и которые указываются при необходимости в дополнение к

     почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального

предпринимателя:

________________________________________________________________

     (указываются серия, номер паспорта, кем и когда выдан)

Основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) _______________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об

индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей

________________________________________________________________

 (указываются реквизиты документа о государственной регистрации

 соискателя лицензии (в случае внесения изменений, указываются

      реквизиты всех соответствующих листов записи Единого

    государственного реестр индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика ______________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в

налоговом органе

________________________________________________________________

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных

программ по видам образования, по уровням образования, по

подвиду дополнительного образования <3>:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.

Номер телефона филиала лицензиата ______________________________

Адрес электронной почты лицензиата _____________________________

Дата, с которой фактически прекращена образовательная

деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест ее

осуществления, указанным в реестре лицензий на осуществление

образовательной деятельности"__" ___________ 20__ г. <4>

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме на адрес

электронной почты: да/нет ______________________________________

Информация о необходимости получения выписки из реестра

лицензий:

 да

 нет.