Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к Административному регламенту

                             Главе   Печенгского   муниципального  округа

                             от _________________________________________

                                (для физических лиц и индивидуальных

                              предпринимателей - Ф.И.О.; для юридических

                                лиц -  полное  и  (или)  сокращенное

                                наименование юридического лица, форма

                             организации; для представителей заявителя -

                             данные документа, подтверждающего полномочия

                                            представителя)

                             ____________________________________________

                              (адрес регистрации, для юридических лиц -

                            фактический адрес осуществления деятельности)

                             контактный телефон _________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ И ЭКСПЛУАТАЦИЮ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

     1. Наименование  и   организационно-правовая  форма   заявителя (для

физических лиц - Ф.И.О.)_________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Местонахождение _________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Юридический адрес _______________________________________________

________________________________________________________________________.

     4. Сведения о государственной регистрации __________________________

________________________________________________________________________.

     5. Руководитель ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

     6. Исполнитель _____________________________________________________

тел./факс ______________________________.

     7. Адрес установки рекламной конструкции ___________________________

________________________________________________________________________.

     8. Место (вид установки, крепления) установки рекламной конструкции

________________________________________________________________________.

                (отдельно стоящая, фасад здания и т.п.)

     9. Номер рекламной конструкции согласно схеме  размещения  рекламных

конструкций   на   территории   муниципального   образования   Печенгский

муниципальный округ (при необходимости)__________________________________

________________________________________________________________________.

     10. Тип  рекламной конструкции ____________________________________.

     11. Собственник (здания, сооружения) ______________________________.

     12. Количество сторон рекламной конструкции _______________________.

     13. Параметры рекламной конструкции (в  м):  высота  _______  ширина

________ площадь ________ (в кв. м).

     14. Используемые  материалы _______________________________________.

     15. Наличие   освещенности  (источники),   световой     режим работы

________________________________________________________________________.

     16. Организация - изготовитель рекламной конструкции:

     Организация ________________________________________________________

     Руководитель _______________________________________________________

     Адрес, телефон: ____________________________________________________

     17. Производитель работ по монтажу рекламной конструкции:

     Организация ________________________________________________________

     Руководитель _______________________________________________________

     Свидетельство ______________________________________________________

     Адрес, телефон: ____________________________________________________

     18. Срок эксплуатации рекламной конструкции _______________________.

     Приложение:  (требуется   перечислить   документы,     прилагаемые к

заявлению)

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     Я, ____________________________________,    принимаю    на    себя

                      (Ф.И.О.)

ответственность  за  достоверность  указанных  в настоящем заявлении и  в

приложенных к нему документах сведений.

     Настоящим даю  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных,

указанных в данном заявлении и предоставленных мною в документах,  в  том

числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление,

изменение), уничтожение персональных  данных,  с  использованием  средств

автоматизации или без использования таковых, в целях получения разрешения

на установку и эксплуатацию рекламной конструкции.

   "___" ______________ 20__ г.   Подпись заявителя: ____________________

            М.П.