Приложение N 2

Приложение N 2
к Решению Собрания депутатов
Октябрьского муниципального района
от 08.12.2022 г. N 408

                      Главе Октябрьского муниципального района

                      ___________________________________________________

                      от _______________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество полностью)

                      являющего(й)ся ____________________________________

                      __________________________________________________,

                      (указывается социальная и (или) льготная категории)

                      проживающего(ей) по адресу:

                      ___________________________________________________

                      __________________________________________________,

                       (населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон)

                      Документ, удостоверяющий личность: _________, серия

                      _____________N ___________________________________,

                      кем, когда выдан___________________________________

                      ___________________________________________________

                                Заявление

     Прошу оказать социальную помощь:

     а) на  предметы  первой  необходимости  в  связи  с пожаром или иной

экстремальной ситуацией, а именно _______________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается дата и наименование события, повлекшего необходимость

                       оказания социальной помощи)

- Перечисление денежных средств на указанный мною счет (в случае денежной

выплаты):________________________________________________________________

                 (N счета и наименование кредитной организации)

- Перечисление денежных средств на расчетный счет подрядчика, указанный в

договоре  подряда (в случае проведения ремонтных и иных работ по договору

подряда): _______________________________________________________________

                   (N счета и наименование кредитной организации)

     б) в  связи  с  расходами  на  оплату  лечения  и (или) приобретения

лекарственных средств, медицинских изделий, а именно ____________________

_________________________________________________________________________

     Наличие  медицинских показаний и отсутствие возможности их получения

в рамках программы оказания бесплатной государственной медицинской помощи

подтверждаю.

- Перечисление денежных средств на указанный мною счет (в случае денежной

выплаты):________________________________________________________________

                  (N счета и наименование кредитной организации)

     в) на приобретение предметов первой необходимости, а именно ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наличие трудной жизненной ситуации, возникшей в связи с _________________

________________________________________________________________________,

подтверждаю.

- Перечисление денежных средств на указанный мною счет (в случае денежной

выплаты):________________________________________________________________

                 (N счета и наименование кредитной организации)

     г) на приобретение жилья

- Перечисление   денежных  средств  на  расчетный  счет  продавца  жилого

помещения _______________________________________________________________

                  (N счета и наименование кредитной организации)

     д) в  случае  утраты  жилого  помещения  и  всего  имущества в нем в

результате пожара _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается дата и наименование события, повлекшего необходимость

                       оказания социальной помощи)

- Перечисление денежных средств на указанный мною счет (в случае денежной

выплаты): _______________________________________________________________

                 (N счета и наименование кредитной организации)

     ж) на  погребение  и  организацию похорон военнослужащего, погибшего

(умершего)  в  ходе участия в специальной военной операции, проводимой на

территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и

Украины _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается дата и наименование события, повлекшего необходимость

                       оказания социальной помощи)

- Перечисление денежных средств на указанный мною счет (в случае денежной

выплаты): _______________________________________________________________

                  (N счета и наименование кредитной организации)

- Перечисление   денежных   средств   на   расчетный   счет  организации,

предоставившей  услуги  на  погребение  и  организацию  похорон погибшего

военнослужащего, указанный в договоре предоставления услуг): ____________

_________________________________________________________________________

            (N счета и наименование кредитной организации)

     3) как   члену   семьи   лица,  призванного  на  военную  службу  по

мобилизации  в соответствии с Указом Президента РФ от 21.09.2022 г. N 647

"Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается дата и наименование события, повлекшего необходимость

                         оказания социальной помощи)

- Перечисление денежных средств на указанный мною счет (в случае денежной

выплаты): _______________________________________________________________

                  (N счета и наименование кредитной организации)

- Перечисление денежных средств на расчетный счет подрядчика, указанный в

договоре  подряда (в случае проведения ремонтных и иных работ по договору

подряда): _______________________________________________________________

                  (N счета и наименование кредитной организации)

Состав семьи: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                        _________________________________

                                                  Подпись, дата

                                в УСЗН Октябрьского муниципального района

                                от ______________________________________

                                проживающий (ая) по адресу:

                                _________________________________________

                                паспорт серии ___________ N _____________

                                выдан ___________________________________

                                _________________________________________

                                гражданство: ____________________________

                Согласие на обработку персональных данных

     Даю   согласие   на   обработку,   использование   и  хранение  моих

персональных  данных в соответствии с требованиями Федерального закона от

27.07.2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  при   рассмотрении

заявления  об  оказании  мне  социальной помощи в соответствии с Решением

Собрания  депутатов  Октябрьского  муниципального района от 27.04.2022 г.

N 300  "О  порядке  оказания  социальной  помощи гражданам, находящиеся в

трудной  жизненной  ситуации" на срок его рассмотрения и принятия по нему

решения.

     При   возникновении   новых   обстоятельств,  обязуюсь  своевременно

уведомлять орган социальной защиты населения.

                                        _________________________________

                                                  Подпись, дата