Приложение 3. Информационная карта участника областного публичного конкурса "Учитель года Липецкой области"

Приложение 3
к Положению о проведении
областного публичного конкурса
"Учитель года Липецкой области"

Информационная карта
участника областного публичного конкурса "Учитель года Липецкой области"

__________________________________________________

(фамилия)

__________________________________________________

(имя, отчество)

Девиз:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(фотопортрет 4х6 см)

Таблица

1. Общие сведения
Муниципальный район/городской округ/ областная образовательная организация/негосударственная образовательная организация
Населенный пункт
Дата рождения (день, месяц, год)
Место рождения
2. Работа
Место работы (наименование образовательной организации в соответствии с Уставом)
Занимаемая должность (наименование в соответствии с записью в трудовой книжке)
Преподаваемые предметы
Классное руководство в настоящее время, в каком классе
Общий трудовой стаж (полных лет на момент заполнения инфокарты)
Общий педагогический стаж (полных лет на момент заполнения инфокарты)
Квалификационная категория (если она имеется), дата установления квалификационной категории
Аттестационная категория
Участие в разработке и реализации муниципальных, региональных, федеральных, международных образовательных программ и проектов (с указанием статуса участия)
Почетные звания и награды (наименования и даты получения в соответствии с записями в трудовой книжке)
Послужной список (места и сроки работы за последние 5 лет)
3. Образование
Название и год окончания организации профессионального образования
Специальность, квалификация по диплому
Дополнительное профессиональное образование за последние три года (наименования дополнительных профессиональных программ, места и сроки их освоения)
Знание иностранных языков, уровень владения
Наличие ученой степени, группа научных специальностей
Название диссертационной работы (работ).1
Основные публикации (в т. ч. брошюры, книги)
4. Социально значимая деятельность
Членство в Профсоюзе (наименование, дата вступления)
Участие в других общественных организациях (наименование, направление деятельности и дата вступления)
Участие в волонтерской деятельности
Участие в разработке и реализации муниципальных, региональных, федеральных, международных социальных программ и проектов (с указанием статуса участия)
5. Семья
Семейное положение
6. Материалы для сопровождения конкурса
Почему нравится работать в образовательной организации
Профессиональные и личностные ценности
Миссия учителя
Хобби
Сведения об участнике конкурса, не отраженные в предыдущих разделах (не более 400 слов)
7. Контакты
Рабочий адрес с индексом
Домашний адрес с индексом
Рабочий телефон с междугородним кодом
Домашний телефон с междугородним кодом
Мобильный телефон
Рабочая электронная почта
Личная электронная почта
Адрес сайта образовательной организации в сети "Интернет"
Адреса в сети "Интернет" (сайт, блог, страницы в социальных сетях и т.д.), где можно познакомиться с участником и публикуемыми им материалами
8. Фотопортрет (не более 3 фотографий)

Правильность сведений, представленных в информационной карте, подтверждаю:

________________ ( ________________________________________ )

(подпись) (фамилия, имя, отчество участника)

"__________" ___ 20__ г.

Примечание:

Информационная карта - это документ, в соответствии с которым участник будет представлен на сайте конкурса, в публикациях, сборниках материалов.