Приложение. Заявка на включение объекта недвижимости в перечень объектов недвижимости, находящихся в собственности Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, для проведения капитального ремонта

Приложение
к порядку формирования перечня объектов
недвижимости, находящихся в собственности
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры,
для проведения капитального ремонта

Заявка
на включение объекта недвижимости в перечень объектов недвижимости, находящихся в собственности Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, для проведения капитального ремонта
на __________ год

Дата

_________________

1. Наименование и адрес объекта недвижимости

__________________________________________________________________

                     (в соответствии с выпиской из Единого государственного

                                                реестра недвижимости)

2. Виды работ по капитальному ремонту

__________________________________________________________________

3. Наличие утвержденной проектной документации

__________________________________________________________________

                                                (имеется или не имеется)

4. Ориентировочная сметная стоимость в текущих ценах (заполняется при отсутствии проектной документации)

__________________________________________________________________

5. Объем расходов, необходимых на разработку проектной документации (заполняется при отсутствии проектной документации)

__________________________________________________________________

6. Сметная стоимость в текущих ценах при наличии утвержденной проектной документации

__________________________________________________________________

7. Сроки выполнения строительно-монтажных работ или проектных работ

__________________________________________________________________

8. Сумма освоенных средств на начало текущего года

__________________________________________________________________

9. Наименование государственной программы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, которой предусмотрено финансирование проведения капитального ремонта объекта недвижимости, находящегося в собственности Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10.

Источники финансирования	Остаток сметной стоимости на начало текущего года (в ценах текущего года)	Сумма выделенных бюджетных ассигнований в текущем году	Ожидаемое освоение бюджетных ассигнований на конец текущего года	Ожидаемый остаток сметной стоимости на начало планового периода	Предлагаемый объем финансирования
					1 год	2 год	3 год	Всего расходов
ВСЕГО средств (тыс. руб.), в том числе:
федеральный бюджет
бюджет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Руководитель исполнительного

органа (лицо, исполняющее

его обязанности)             ______________  ___________________

                             подпись/печать (расшифровка подписи)