Приложение N 1. Заявление об оказании материальной помощи

Приложение N 1
к Положению об оказании
материальной помощи гражданам Российской
Федерации, являющимся собственниками жилых
помещений, в которых проживают граждане
Российской Федерации, Украины, Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной
Республики и лица без гражданства, постоянно
проживающие на территориях Украины, Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной
Республики, Запорожской области, Херсонской
области, вынужденно покинувшие территории
Украины, Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики, Запорожской
области, Херсонской области и прибывшие на
территорию города Дубны Московской области в
экстренном массовом порядке в 2022, 2023 годах

Форма

                           Председателю Комиссии по оказанию материальной

                           помощи гражданам Российской Федерации,

                           являющимся собственниками жилых помещений,

                           в которых проживают граждане Российской

                           Федерации, Украины, Донецкой Народной

                           Республики, Луганской Народной Республики

                           и лица без гражданства, постоянно проживающие

                           на территориях Украины, Донецкой Народной

                           Республики, Луганской Народной Республики,

                           Запорожской области, Херсонской области,

                           вынужденно покинувшие территории Украины,

                           Донецкой Народной Республики, Луганской

                           Народной Республики, Запорожской области,

                           Херсонской области и прибывшие на территорию

                           города Дубны Московской области в экстренном

                           массовом порядке в 2022, 2023 годах

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)

                                       указывается полностью)

                           ______________________________________________

                              (индекс, адрес места жительства, телефон)

                           ______________________________________________

                               (наименование и реквизиты документа,

                           ______________________________________________

                               удостоверяющего личность заявителя

                                Заявление

                    об оказании материальной помощи

     Прошу  оказать  материальную  помощь  в соответствии с Положением об

оказании  материальной  помощи гражданам Российской Федерации, являющимся

собственниками  жилых  помещений, в которых проживают граждане Российской

Федерации,  Украины,  Донецкой  Народной  Республики,  Луганской Народной

Республики  и  лица без гражданства, постоянно проживающие на территориях

Украины,  Донецкой  Народной  Республики,  Луганской Народной Республики,

Запорожской  области,   Херсонской   области,    вынужденно    покинувшие

территории   Украины,  Донецкой  Народной Республики, Луганской  Народной

Республики, Запорожской  области,   Херсонской   области и  прибывшие  на

территорию города Дубны Московской области в экстренном массовом  порядке

в 2022, 2023 годах.

                                Сведения

      о гражданах Российской Федерации, Украины, Донецкой Народной

            Республики, Луганской Народной Республики и лица

          без гражданства, постоянно проживающих на территориях

        Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной

          Республики, Запорожской области,  Херсонской области,

                вынужденно покинувших территории Украины,

       Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики,

          Запорожской области, Херсонской области и прибывших

              на территорию города Дубны Московской области

             в экстренном массовом порядке в 2022, 2023 годах

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица (законного представителя)	Дата рождения	Адрес проживания (по месту постоянной регистрации на территории Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области)	Документ, удостоверяющий личность (на каждого человека, включая несовершеннолетних)				Дата пересечения Государственной границы Российской Федерации	Дата постановки на регистрационный учет по месту пребывания (граждане Российской Федерации) / на миграционный учет (иностранные граждане)
				Вид документа	Серия и номер	Дата выдачи	Кем выдан

     Денежные средства прошу перечислить на лицевой счет N _____________,

открытый в _____________________________________________________________.

     Достоверность и точность указанных реквизитов подтверждаю.

     Даю свое согласие Комиссии по оказанию материальной помощи гражданам

Российской  Федерации,  являющимся  собственниками  жилых  помещений,   в

которых   проживают  граждане  Российской  Федерации,  Украины,  Донецкой

Народной    Республики,    Луганской   Народной  Республики  и  лица  без

гражданства,  постоянно  проживающие  на  территориях  Украины,  Донецкой

Народной   Республики,   Луганской   Народной   Республики,   Запорожской

области, Херсонской области, вынужденно покинувшие  территории   Украины,

Донецкой    Народной    Республики,    Луганской    Народной  Республики,

Запорожской области, Херсонской области и  прибывшие на территорию города

Дубны Московской области  в  экстренном  массовом  порядке  в  2022, 2023

годах, на обследование   находящегося   в   моей   собственности   жилого

помещения, в котором проживают лица, прибывшие на территорию города Дубны

Московской области, и  которое   расположено   по адресу:   город   Дубна

Московской области, ____________________________________________________.

"___"__________________ 20__ г. (подпись заявителя)