Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации города Омска
от 27 марта 2023 г. N 275-п

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования
земельного участка или объекта капитального
строительства, предоставление разрешения
на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объектов капитального строительства"

                                         В комиссию по подготовке проекта

                                      Правил землепользования и застройки

                                                             города Омска

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      почтовый адрес: ___________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      организационно-правовая       форма

                                      и полное наименование  юридического

                                      лица, Ф.И.О. (отчество при наличии)

                                      физического                    лица

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Сведения о  заявителе:   ИНН   (для

                                      юридического   лица),   ОГРН   (для

                                      юридического       лица),     место

                                      жительства  (для  физического лица)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      контактный      телефон,      адрес

                                      электронной                   почты

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                              Заявление

         о предоставлении разрешения на условно разрешенный

          вид использования земельного участка или объекта

                     капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования  земельного  участка или объекта капитального строительства

(нужное подчеркнуть), для размещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

земельный     участок     расположен     по     адресу    (местоположение

земельного участка): ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с (указать причину): ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Кадастровый номер земельного участка: ________________________________

_________________________________________________________________________

2. Сведения о правах на земельный участок: ______________________________

_________________________________________________________________________

3. Кадастровый номер объекта капитального строительства: ________________

_________________________________________________________________________

4. Сведения о правах на объект капитального строительства: ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю    согласие  на  обработку  персональных  данных  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иных действий,

необходимых    для    обработки  персональных  данных  в  соответствии  с

законодательством     Российской    Федерации),    в    том    числе    в

автоматизированном режиме.

                                                "__"___________ 20____ г.

                                            _________/___________________

                                            (подпись) (инициалы, фамилия)