Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
к приказу
департамента дравоохранения
Костромской области
от 9 сентября 2022 г. N 929
Порядок
направления на консультацию пациентов с диагнозом "рассеянный склероз"
1. В кабинет по лечению пациентов, страдающих рассеянным склерозом, направляются больные в возрасте с 18 лет.
2. Прием пациентов осуществляется в консультативной поликлинике ОГБУЗ "Костромская областная клиническая больница им. Королёва Е.И." (г. Кострома проспект Мира 114).
3. Запись на прием осуществляется в регистратуре поликлиники, у врача кабинета либо по телефону 55-45-82 с 08.00 до 14.00 часов.
При первичном направлении пациента в кабинет необходимо оформить направление на консультацию в кабинет по лечению пациентов, страдающих рассеянным склерозом по следующей форме:
Направление
на консультацию в городской кабинет по лечению пациентов, страдающих рассеянным склерозом
1. Фамилия ______________________________________________________________
2. Имя __________________________________________________________________
3. Отчество пациента ____________________________________________________
4. Дата рождения (число, месяц, год) ____________________________________
5. Адрес регистрации, телефон ___________________________________________
6. Место работы _________________________________________________________
7. Группа инвалидности __________________________________________________
8. Полный диагноз с указанием формы, течения заболевания, баллов EDSS
согласно существующей классификации _____________________________________
9. Длительность заболевания _____________________________________________
10. Частота обострений за последний год _________________________________
11. Дата проведения МРТ _________________________________________________
12. Получаемая терапия __________________________________________________
13. Ежегодная динамика __________________________________________________
14. Фамилия врача, направившего пациента, подпись _______________________
15. Дата направления ____________________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.