Приложение N 3. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 3
к приказу Департамента образования
и науки города Севастополя
от 11.01.2023 г. N 25-П

                                               Департамент образования

                                               и науки города Севастополя

                                  Заявление

          о предоставлении лицензии на осуществление образовательной

              деятельности (для индивидуального предпринимателя)

     Прошу  предоставить  лицензию   на   осуществление   образовательной

деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается фамилия, имя (в случае, если имеется) отчество

                    индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

            (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

 образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии

   намерен осуществлять образовательную деятельность, и (или) друг не

     данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления

лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости

  в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)

Данные   документа,   удостоверяющего    личность    индивидуального

предпринимателя:

_________________________________________________________________________

          (указываются серия, номер паспорта, кем и когда выдан)

Основной  государственный  регистрационный   номер   индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

     Данные  документа,  подтверждающего  факт   внесения     сведений об

индивидуальном   предпринимателе   в   Единый      государственный реестр

индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

        (указываются реквизиты документа о государственной регистрации

 соискателя лицензии (в случае внесения изменений, указываются реквизиты

    всех соответствующих листов записи Единою государственного реестр

                    индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные  документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет   в

налоговом органе

_________________________________________________________________________

на оказание образовательных услуг по реализации  образовательных программ

по видам образования, по уровням образования, по  подвиду дополнительного

образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
...

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона соискателя лицензии ______________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _____________________________

В случае выявления несоответствия _______________________________________

              (указывается полное наименование заявителя)

лицензионным требованиям в отношении отдельных образовательных услуг

прошу предоставить лицензию на  осуществление  образовательных   услуг, в

отношении которых будет выявлено соответствие лицензионным требованиями. <3>

Прошу  направлять  информацию  по вопросам лицензирования образовательной

деятельности в электронной форме на адрес электронной почты: да/нет

__________________

Информация о необходимости получения выписки из реестра лицензий:

да

нет

Дата заполнения "___" __________________ 20___ г.

________________________  _______________________  ________________________

(должность руководителя   (подпись руководителя     (фамилия, имя, отчество

соискателя лицензии или   соискателя лицензии или        (при наличии)

 иного лица, имеющего      иного лица, имеющего     руководителя соискателя

 право действовать от      право действовать от    лицензии или иного лица,

   имени соискателя          имени соискателя           имеющего право

       лицензии)                 лицензии)           действовать от имени

                                                     соискателя лицензии)

М.П.

------------------------------

     <1> Указанное требование не применяется:

     при   намерении   реализовывать    образовательные       программы с

использованием сетевой формы в отношении части образовательной программы,

не предусмотренной для реализации соискателем лицензии;

     к  дипломатическим  представительствам  и  консульским   учреждениям

Российской  Федерации,  представительствам   Российской     Федерации при

международных  (межгосударственных,  межправительственных)   организациях

(далее  -  загранучреждения  Министерства  иностранных   дел   Российской

Федерации);

     при организации образовательной деятельности  в  форме  практической

подготовки  в  организации,  осуществляющей   деятельность   по   профилю

соответствующей образовательной программы, в  том  числе  ее  структурном

подразделении, предназначенном для проведения практической подготовки, на

основании  договора,   заключаемою   между   указанной     организацией и

соискателем лицензии;

     в отношении  образовательных  программ,  реализуемых  с  применением

исключительно  электронного   обучения,   дистанционных   образовательных

технологий.

     <2> Указанное требование не применяется:

     при   намерении   реализовывать    образовательные       программы с

использованием сетевой формы в отношении части образовательной программы,

не предусмотренной для реализации соискателем лицензии;

     при организации образовательной деятельности  в  форме  практической

подготовки; к загранучреждениям Министерства иностранных  дел  Российской

Федерации;

     в отношении  образовательных  программ,  реализуемых  с  применением

исключительно  электронного   обучения,   дистанционных   образовательных

технологий,

     <3> Данная просьба указывается по инициал иве заяви  теля  в  случае

заявления нескольких образовательных услуг

------------------------------