Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица)

Приложение N 2
к приказу Департамента образования
и науки города Севастополя
от 11.01.2023 г. N 25-П

                                               Департамент образования

                                               и науки города Севастополя

                                  Заявление

           о внесении изменений в реестр лицензии на осуществление

          образовательной деятельности (для юридического лица)

     Прошу  внести  изменения  в   реестр   лицензий   на   осуществление

образовательной    деятельности    в    отношении    лицензии    от

"___" __________ 20___ г., N _____, выданной

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

в связи с (указывается в зависимости от причин внесения изменений в реестр

лицензий на осуществление образовательной деятельности) <1>:

     а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования;

     б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения;

     в) реорганизацией лицензиата в форме слияния;

     г) изменением наименования лицензиата;

     д) изменение наименования филиала лицензиата;

     е) изменением адреса места нахождения лицензиата;

     ж) изменением адреса места нахождения филиала лицензиата;

     з)  изменением   адреса   (адресов)   места   (мест)   осуществления

образовательной деятельности лицензиатом (нужное указать):

     - при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность

по  адресу  (адресам)  места  (мест)  ее  осуществления,  не   указанному

(указанным)  в  реестре   лицензий   на   осуществление   образовательной

деятельности;

     - в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу

или нескольким адресам мест ее осуществления,  указанному   (указанным) в

реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

     и) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):

     - при  намерении  лицензиата  оказывать  образовательные   услуги по

реализации  новых  образовательных  программ,  не  указанных  в   реестре

лицензий на осуществление образовательной деятельности;

     - в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации

образовательной   (образовательных)   программы   (программ),   указанной

(указанных)  в  реестре   лицензий   на   осуществление   образовательной

деятельности;

     к) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в

филиале (филиалах),  не  указанном  (указанных)  в  реестре   лицензий на

осуществление образовательной деятельности;

     л) изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской

Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней  работ,

услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в  составе   конкретных видов

деятельности

_________________________________________________________________________

        (указывается наименование реорганизованного (реорганизованных)

                            лицензиатов)) <2>

_________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты лицензии(ий) на осуществление образовательной

     деятельности, выданной(ых) реорганизованному (реорганизованным)

                      лицензиату (лицензиатам) <2>

_________________________________________________________________________

         (указывается наименование лицензирующего(их) органа(ов),

выдавшего(их) лицензию(ии) на осуществление образовательной деятельности

    реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам) <2>

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное  наименование  (в том числе

фирменное наименование лицензиата) ______________________________________

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

Адрес места нахождения лицензиата _______________________________________

Адрес (адреса)  места  (мест)  осуществления образовательной деятельности

лицензиата

_________________________________________________________________________

            (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

      образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат

осуществляет образовательную деятельность, и (или) другие данные, которые

   позволяют идентифицировать место осуществления вида деятельности и

  которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу

                  либо вместо него при его отсутствии)

     Адрес   (адреса)   места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности,  по  которому  (которым)  лицензиат  намерен   осуществлять

образовательную деятельность <3>

_________________________________________________________________________

            (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

  образовательной деятельности и (или) другие данные, которые позволяют

    идентифицировать место осуществления вида деятельности и которые

  указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо

                       вместо него при его отсутствии)

Адрес (адреса)  места (мест)  осуществления образовательной деятельности,

по   которому   (которым)    лицензиатом    прекращена   образовательная

деятельность <3>

_________________________________________________________________________

          (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

  образовательной деятельности и (или) другие данные, которые позволяют

    идентифицировать место осуществления вида деятельности и которые

указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо

                        него при его отсутствии)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные  документа,  подтверждающего  факт внесения сведений о юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

     (указываются реквизиты документа о государственной регистрации

    лицензиата (в случае внесения изменений в учредительный документ

     указываются реквизиты всех соответствующих листов записи Единою

               государственного реестра юридических лиц))

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

на оказание  образовательных  услуг  по  реализации  образовательных

программ по видам образования, по  уровням  образования,  по  профессиям,

специальностям,   направлениям    подготовки    (для    профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования <4>:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
...

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
...

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Номер телефона лицензиата _______________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________

Полное  и  (в  случае,  если  имеется) сокращенное наименование  и  место

нахождения филиала лицензиата <5>

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса)  места  (мест)  осуществления образовательной деятельности

лицензиата в филиале

_________________________________________________________________________

         (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

образовательной деятельности лицензиата в филиале и (или) другие данные,

которые позволяют идентифицировать место осуществления вида деятельности

 и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу

                  либо вместо него при его отсутствии)

Данные  документа  о  постановке  лицензиата  на учет в налоговом  органе

по месту нахождения филиала лицензиата

_________________________________________________________________________

        (указывается реквизиты уведомления о постановке лицензиата на

                             налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации  образовательных программ

по   видам   образования,  по   уровням   образования,   по   профессиям,

специальностям,   направлениям    подготовки    (для    профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования <4>:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
...

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
...

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

	Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций
	(для духовных образовательных организаций)

Номер телефона филиала лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата ______________________________

Дата,  с  которой  фактически  прекращена   образовательная  деятельность

по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления,  указанным

в реестре лицензий на  осуществление  образовательной  деятельности,"___"

___________ 20___ г. <8>

     Прошу   направлять    информацию    по    вопросам    лицензирования

образовательной деятельности в электронной  форме  на  адрес  электронной

почты: да/нет ___________________

     Информация о необходимости получения выписки из реестра лицензий:

да

нет

Дата заполнения "___" __________________ 20___ г.

________________________  _______________________  ________________________

(должность руководителя   (подпись руководителя     (фамилия, имя, отчество

лицензиата или иного      лицензиата или иного           (при наличии)

 лица, имеющего право      лица, имеющего право     руководителя лицензиата

 действовать от имени      действовать от имени         или иного лица,

      лицензиата                лицензиата              имеющего право

                                                     действовать от имени

                                                          лицензиата)

М.П.

------------------------------

     <1> Лицензиатом заполняются соответствующие разделы в зависимости от

основания для внесения  изменений  в  реестр  лицензий  на  осуществление

образовательной деятельности.

     <2> Заполняется лицензиатом при внесении изменений в реестр лицензий

на осуществление образовательной деятельности в  связи  с  реорганизацией

лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния

     <3> Раздел заполняется лицензиатом при внесении изменений  в  реестр

лицензий  на  осуществление  образовательной  деятельности  в     связи с

изменением адреса (адресов) места  (мест)  осуществления  образовательной

деятельности  при  намерении  лицензиата   осуществлять   образовательную

деятельность по  адресу  (адресам)  места  (мест)  ее   осуществления, не

указанному   (указанным)   в   реестре    лицензий    на    осуществление

образовательной деятельности либо в  случае  прекращения  образовательной

деятельности  по  одному  адресу   или   нескольким       адресам мест ее

осуществления,   указанным   в   реестре   лицензий   па    осуществление

образовательной деятельности.

     <4> При  внесении  изменений  в  реестр  лицензий  на  осуществление

образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных

услуг  при  намерении  лицензиата  оказывать  образовательные   услуги по

реализации  новых  образовательных  программ,  не  указанных  в   реестре

лицензий на осуществление  образовательной  деятельности  либо  в  случае

прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной

(образовательных) программы (программ), указанной (указанных)  в  реестре

лицензий  на  осуществление  образовательной  деятельности,   указываются

образовательные программы, которые лицензиат намерен  осуществлять,  либо

образовательные программы,  по  реализации  которых  прекращено  оказание

образовательных услуг.

     <5>  При  наличии  у  лицензиата   филиала   (филиалов)   информация

указывается по каждому филиалу отдельно.

     <6> Указанное требование не применяется:

     при   намерении   реализовывать    образовательные       программы с

использованием сетевой формы в отношении части образовательной программы,

не предусмотренной для реализации соискателем лицензии;

     к  дипломатическим  представительствам  и  консульским   учреждениям

Российской  Федерации,  представительствам   Российской     Федерации при

международных  (межгосударственных,  межправительственных)   организациях

(далее  -  загранучреждения  Министерства  иностранных   дел   Российской

Федерации);

     при организации образовательной деятельности  в  форме  практической

подготовки  в  организации,  осуществляющей   деятельность   по   профилю

соответствующей образовательной программы, в  том  числе  её  структурном

подразделении, предназначенном для проведения практической подготовки, на

основании  договора,  заключаемого   между   указанной     организацией и

соискателем лицензии;

     в отношении  образовательных  программ,  реализуемых  с  применением

исключительно  электронного   обучения,   дистанционных   образовательных

технологий.

     <7> Указанное требование не применяется:

     при   намерении   реализовывать    образовательные       программы с

использованием сетевой формы в отношении часта образовательной программы,

не предусмотренной для реализации соискателем лицензии;

     при организации образовательной деятельности  в  форме  практической

подготовки; к загранучреждениям Министерства иностранных  дел  Российской

Федерации;

     В отношении  образовательных  программ,  реализуемых  с  применением

исключительно  электронного   обучения,   дистанционных   образовательных

технологий.

     <8>  Указывается  при  внесении  изменений  в  реестр    лицензий на

осуществление  образовательной  деятельности  в  связи   с   прекращением

образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест

ее  осуществления,  указанному  (указанным)   в   реестре     лицензий на

осуществление образовательной деятельности.

     *  -  Указывается  при  внесении  изменений  в  реестр   лицензий на

осуществление образовательной деятельности в связи с:

     -   изменением   адреса   (адресов)   места   (мест)   осуществления

образовательной  деятельности  лицензиатом   при   намерении   лицензиата

осуществлять  образовательную  деятельность  по  адресу  (адресам)  места

(мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в реестре лицензий  на

осуществление образовательной деятельности;

     - изменением перечня образовательных услуг при намерении  лицензиата

оказывать образовательные  услуги  по  реализации  новых  образовательных

программ,   не   указанных   в   реестре   лицензий   па    осуществление

образовательной деятельности;

     - намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность  в

филиале (филиалах),  не  указанном  (указанных)  в  реестре   лицензий ка

осуществление образовательной деятельности.

------------------------------