Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица)

Приложение N 1
к приказу Департамента образования
и науки города Севастополя
от 11.01.2023 г. N 25-П

                                               Департамент образования

                                               и науки города Севастополя

                                  Заявление

          о предоставлении лицензии на осуществление образовательной

                  деятельности (для юридического лица)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

  наименование, в том числе фирменное наименование соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

Адрес места нахождения соискателя лицензии ______________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

            (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

 образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии

намерен осуществлять образовательную деятельность, и (или) другие данные,

  которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого

вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к

          почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные   документа,   подтверждающего   факт  внесения  записи  в  Единый

государственный реестр  юридических  лиц  или  в  Единый  государственный

реестр индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются реквизиты документа о государственной регистрации

    соискателя лицензии (в случае внесения изменений в учредительный

   документ, указываются реквизиты всех соответствующих листов записи

            Единого государственного реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные  документа  о  постановке  соискателя лицензии на учет в налоговом

органе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются код причины и дата постановки на учет соискателя

  лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на

                   налоговый учет соискателя лицензии)

на   оказание   образовательных   услуг   по  реализации  образовательных

программ по видам образования, по  уровням  образования,  по  профессиям,

специальностям,   направлениям    подготовки    (для    профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
...

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
...

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Номер телефона соискателя лицензии ______________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _____________________________

Полное  и (в случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование  и  место

нахождения филиала соискателя лицензии

<1> _____________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

            (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

образовательной деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель

   лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, и (или)

  другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления

лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости

  в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)

Данные  документа  о  постановке  соискателя лицензии на учет в налоговом

органе по месту нахождения филиала ______________________________________

                                     (указываются реквизиты уведомления

                                      о постановке соискателя лицензии

                                             на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации  образовательных программ

по   видам   образования,  по   уровням   образования,   по   профессиям,

специальностям,   направлениям    подготовки    (для    профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
...

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
...

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Номер телефона филиала соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии _____________________

В случае выявления несоответствия _______________________________________

_________________________________________________________________________

               (указывается полное наименование заявителя)

лицензионным  требованиям  в  отношении  отдельных  образовательных услуг

прошу предоставить лицензию на  осуществление  образовательных   услуг, в

отношении  которых будет выявлено соответствие  лицензионным  требованиям

<4> да/нет ______________