Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица)

Приложение N 1
к приказу Департамента образования
и науки города Севастополя
от 11.01.2023 г. N 25-П

                                               Департамент образования

                                               и науки города Севастополя

                                  Заявление

          о предоставлении лицензии на осуществление образовательной

                  деятельности (для юридического лица)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

  наименование, в том числе фирменное наименование соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

Адрес места нахождения соискателя лицензии ______________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

            (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

 образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии

намерен осуществлять образовательную деятельность, и (или) другие данные,

  которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого

вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к

          почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные   документа,   подтверждающего   факт  внесения  записи  в  Единый

государственный реестр  юридических  лиц  или  в  Единый  государственный

реестр индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются реквизиты документа о государственной регистрации

    соискателя лицензии (в случае внесения изменений в учредительный

   документ, указываются реквизиты всех соответствующих листов записи

            Единого государственного реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные  документа  о  постановке  соискателя лицензии на учет в налоговом

органе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются код причины и дата постановки на учет соискателя

  лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на

                   налоговый учет соискателя лицензии)

на   оказание   образовательных   услуг   по  реализации  образовательных

программ по видам образования, по  уровням  образования,  по  профессиям,

специальностям,   направлениям    подготовки    (для    профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
...

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
...

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Номер телефона соискателя лицензии ______________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _____________________________

Полное  и (в случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование  и  место

нахождения филиала соискателя лицензии

<1> _____________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

            (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

образовательной деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель

   лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, и (или)

  другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления

лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости

  в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)

Данные  документа  о  постановке  соискателя лицензии на учет в налоговом

органе по месту нахождения филиала ______________________________________

                                     (указываются реквизиты уведомления

                                      о постановке соискателя лицензии

                                             на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации  образовательных программ

по   видам   образования,  по   уровням   образования,   по   профессиям,

специальностям,   направлениям    подготовки    (для    профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
...

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
...

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Номер телефона филиала соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии _____________________

В случае выявления несоответствия _______________________________________

_________________________________________________________________________

               (указывается полное наименование заявителя)

лицензионным  требованиям  в  отношении  отдельных  образовательных услуг

прошу предоставить лицензию на  осуществление  образовательных   услуг, в

отношении  которых будет выявлено соответствие  лицензионным  требованиям

<4> да/нет ________________________

Прошу  направлять  информацию  по вопросам лицензирования образовательной

деятельности в электронной форме на адрес электронной почты: да/нет

________________________

Информация о необходимости получения выписки из реестра лицензий:

да

нет

Дата заполнения "___" __________________ 20___ г.

________________________  _______________________  ________________________

(должность руководителя   (подпись руководителя     (фамилия, имя, отчество

соискателя лицензии или   соискателя лицензии или        (при наличии)

 иного лица, имеющего      иного лица, имеющего     руководителя соискателя

 право действовать от      право действовать от    лицензии или иного лица,

   имени соискателя          имени соискателя           имеющего право

       лицензии)                 лицензии)           действовать от имени

                                                     соискателя лицензии)

М.П.

------------------------------

     <1 > При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация

указывается по каждому филиалу отдельно.

     <2> Указанное требование не применяется:

     при   намерении   реализовывать    образовательные       программы с

использованием сетевой формы в отношении часта образовательной программы,

не предусмотренной для реализации соискателем лицензии;

     к  дипломатическим  представительствам  и  консульским   учреждениям

Российской  Федерации,  представительствам   Российской     Федерации при

международных  (межгосударственных,  межправительственных)   организациях

(далее  -  загранучреждения  Министерства  иностранных   дел   Российской

Федерации);

     при организации образовательной деятельности  в  форме  практической

подготовки  в  организации,  осуществляющей   деятельность   по   профилю

соответствующей образовательной программы, в  том  числе  её  структурном

подразделении, предназначенном для проведения практической подготовки, на

основании  договора,  заключаемого   между   указанной     организацией и

соискателем лицензии;

     в отношении  образовательных  программ,  реализуемых  с  применением

исключительно  электронного   обучения,   дистанционных   образовательных

технологий,

     <3> Указанное требование не применяется:

     при   намерении   реализовывать    образовательные       программы с

использованием сетевой формы в отношении части образовательной программы,

не предусмотренной для реализации соискателем лицензии;

     при организации образовательной деятельности  в  форме  практической

подготовки; к загранучреждениям Министерства  иностранных  дел Российской

Федерации;

     в отношении  образовательных  программ,  реализуемых  с  применением

исключительно  электронного   обучения,   дистанционных   образовательных

технологий.

     <4> Данная просьба указывается  по  инициативе  заявителя  в  случае

заявления нескольких образовательных услуг.

------------------------------