Приложение N 3. Анкета гражданина, желающего выполнять обязанности наставника несовершеннолетнего

Приложение N 3
к постановлению администрации
N 432 от 09.03.2023 года

                         Анкета гражданина,

  желающего выполнять обязанности наставника несовершеннолетнего.

                  (заполняется собственноручно)

     1. Фамилия

_________________________________________________________________________

     Имя

_________________________________________________________________________

     Отчество

_________________________________________________________________________

     2. Число, месяц, год рождения ______________________________________

     3. Образование (когда и какие учебные заведения окончил(а) _________

_________________________________________________________________________

     4. Сведения о месте работы на момент заполнения анкеты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность, дата поступления, название, адрес и телефон организации,

                     Ф.И.О. руководителя)

     5. Опыт работы с несовершеннолетними:

_________________________________________________________________________

(свои дети, законное представительство, педагогическая деятельность)

_________________________________________________________________________

     6.  Домашний  адрес  (адрес  регистрации,  фактического проживания),

номер телефона:

_________________________________________________________________________

     7.    Дополнительная   информация  (существенные  сведения  о  себе,

например:  сведения  об отсутствии судимости и правонарушений, посягающих

на  права  граждан,  на общественный порядок и общественную безопасность,

участие  в  работе общественного объединения, послевузовское образование,

религиозные предпочтения и досуговые увлечения по желанию):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мне  известно,  что  заведомо  ложные сведения, сообщенные в анкете,

могут повлечь отказ в назначении меня наставником несовершеннолетнего.

     С  требованиями  к  гражданам,  определяемым  в качестве наставников

несовершеннолетних, ознакомлен(а) _______________________________________

     На  проведение  в  отношении  меня  проверочных мероприятий согласен

(согласна). _____________________________________________________________

     С    правами    и    обязанностями   наставника  несовершеннолетнего

ознакомлен(а) и согласен (согласна).

_________________________________________________________________________

            (дата заполнения, Ф.И.О. полностью, подпись)